爱笑的女生运气不会差

导言   

这是一个真实的病例，问诊迷茫、确诊坎坷、影像误导、结果恶性，但她却始终带着微笑。医生用手术、药物和辅助治疗帮助患者对抗恶性肿瘤，而预后并不能确定，我鼓励他们坚持，赞赏他们的勇敢，内心却反复书写生存概率。有时我感到是患者反过来治愈了我，最初在疾病面前我只能感慨生命无常，现在常常更有信念去帮助修正他们所谓的命运。 

口腔科是一个很特别的科室，包含了牙科和颌面外科，很多人可能并不了解，口腔科覆盖的范围不局限于牙齿，眼睛以下脖子以上的问题都有可能归于口腔科。 术业有专攻，即便是医务工作者，尚且可能对一些不熟悉的临床小分科感到云里雾里，患者就更加迷惑不解了。 我遇到过很多头面部有肿物的患者，往往辗转多个医院多个科室后，最后才在口腔颌面外科确诊。 我在口腔颌面外科的病房待了几个月，从拔阻生齿的小手术到恶性肿瘤扩大切除加皮瓣移植的大手术，都见识了一番。

口腔科病房里很少听到哭喊，轻症自不必说，能通过手术根治的癌症对于患者来说已是不幸中的万幸。 记得有一个大伯来医生办公室找主任，摘下口罩我看见他右侧脸颊凹陷，有一个火山口样的瘘管，周围的皮肤看上去光亮质硬，以瘘口为中心放射出一条条皱纹。 因为拖延治疗的时间太长，之前又接受过放疗，主任评估病情后，告诉他现在通过手术根治的可能性微乎其微。

大伯和同行 家属焦急和渴望的目光渐渐黯淡，离开时默默垂头，步伐缓慢。 在他们出门之后，不甘和遗憾还弥漫在空气里。 有些住院的患者在术前反复追问肿瘤的性质，但很多时候单凭临床检查和辅助检查是很难明确肿瘤性质的，只有病理结果能给出答案。 良性和恶性可能会改变医生的手术方式，也会改变患者的一生。 

可能是因为我有一个亲姐姐，所以我和人相处的时候经常会把自己代入姐姐或者妹妹的角色里。看到术后没有人陪的女性，我总是要多问几遍：“有没有不舒服，不要客气，有问题就来找我。” 有一天收入患者的时候看到走廊上有两个年轻女生在护士台登记入院信息，高个的那个眼睛很大，一头顺直短发，颧骨有些高，一边回答还一边笑着看向小个子女孩，看起来和出门旅行在住宿酒店前台登记没什么两样。 我瞥到了患者的名字，记得刚才看过她的入院诊断上写的好像是血管瘤，应该局麻下注射硬化剂，是个小手术，可能很快就能出院。 第二天查房的时候，情况却变得复杂起来。主任问：“这个患者什么问题？” 管床医生回答：“初步诊断为血管瘤，CT和MRI（磁共振成像）都提示血管瘤。” 女生摘了口罩，不好意思地笑了一下，左侧颧弓外侧明显有个肿物。 主任皱起了眉头，捏了捏左侧颧弓的肿块，看着我们摇摇头说：“不像。”又转向她，半蹲下来仔细触诊了一会儿，说道：“这个东西是实性的，不像血管瘤，明天的局麻改成全麻，得切出来看。” 女生的目光转向床边的小个子女孩，她们对望一眼，笑容又回到了她的脸上。她对着主任说：“好的，好的，谢谢主任。” 正好科室的英语查房轮到我了，我就选了这个患者做汇报。 她今年30岁，还没结婚，生活在一个小城镇里。小个子女孩是她的妹妹，这个肿块是3个月前她妹妹无意间发现的，她自己一直没什么感觉。 我看了看她的短发，垂下来的时候确实会挡住一部分颧骨。她去过当地三四家医院，辗转过眼科、普外科、神经外科、肿瘤科，都无法确诊或手术，因为没有症状，也没有显著增大，收到最多的建议是让她观察。 最终她来到我们医院的口腔颌面外科，在刘主任那里收治住院。 我触诊了她左侧颧弓的肿物，质地偏硬，边界清楚，但并不是一个外凸的规则形状，在往颧弓内侧还有延续，但徒手碰不到边界，无法推动。 她没有感到疼痛，表面皮肤的温度也不高，就像一个黏在骨头上的纤维性的肿块。我在口腔颌面外科病房待的时间也不长，从没有摸到过这种类型的肿块。 根据影像学结果，该肿物的血流极其丰富，提示血管瘤。

血管瘤指的是血管畸形，深部的血管畸形倒是有在外观上看不出颜色的变化，但一般来讲质地会相对软，如果是比较常见的海绵状血管瘤，还会有体位移动试验阳性，但她的肿物大小并不随体位变化。 或许穿刺一下可以看看有没有血液，但如果不是血管瘤的话，莫非是恶性肿瘤？可是影像学显示肿物界限清晰，并没有明显浸润。 带着困惑，我查了一些资料，关于颞部肿物的报道并不多，像神经纤维瘤、异位脑膜瘤、纤维血管瘤都有一些病例，但这些疾病并无法解释影像学提示的“丰富血供”，看来还是得等术中切开后才能知道答案了。 

她的手术做了4个多小时，浅表的瘤体表面光滑，但深部还有一串小肿物直通颅底，位置很深，手术视野受限，主任这样的专家也费力地掏了好一会儿，切除的肿物装了半个弯盘。 手术期间，还有一个耳鼻咽喉科的主任过来看了一眼，推测可能是神经鞘瘤。术中冰冻结果是梭形细胞肿瘤，没有明确良恶性。

因为肿瘤的附着范围需要截除一段颧弓，可能会引起面部塌陷，但小姑娘还是在意面型，所以根据她的要求，只在喙突磨掉了一块骨头，颧弓的部分也用钛板接上了。 术后接了一根皮下引流管，恢复良好，我们每天查房的时候她脸上依旧挂着笑容。拔除皮下引流管的时候小姑娘晕血了，我们第二天查房时说起来她也只是不好意思地笑笑。 她出院时我们告知了她复诊的时间，大家都笑着，空气里充满了快活的气息，因为这大概率是个良性肿瘤，切掉了就没什么问题了。 1周后，病理报告出来了，左颅底软组织肿瘤，没什么特别的，后面是一串免疫组化结果，最后一行让我后背一凉——符合滑膜肉瘤。

滑膜肉瘤是主要起源于关节，还有滑膜、腱鞘、肌腱滑膜的软组织的一种恶性肿瘤，5年生存率为20~50%，好发于大关节，在口腔面部的发病率很低。 我把她的病理结果报告给组里的老师，大家惊讶之后一片沉默。 我问老师：“之后她怎么治疗呀？”老师摇摇头，说：“只能先做放化疗试试看，观察。”回忆起术前在医生办公室碰到何老师也在看这个患者的片子，我问：“何老师，你觉得这个可能是什么呀？” 何老师滑动着屏幕，我看到这个肿块从颞肌周围出发，向下内包绕着下颌支，外面能摸到的确实是冰山一角。何老师点了点喙突位置，说：“肿物和喙突粘连，可能是喙突来源的。良恶性不好说！” 现在想来，当时何老师的想法是相当正确的，只是当时的我觉得肿瘤界限清楚，没有症状，应该是个纤维相关的良性肿瘤，即便影像显示血流丰富，也应该只是良性肿瘤内部存在血管瘤，完全忽视了肉瘤的可能。 我感到十分懊悔，然而懊悔又立刻被无力感攫取，即便当时我想到了肉瘤，也只能切除和放化疗，能做的其实微乎其微。

 一场秋雨一场寒，生活一如既往地向前，新老患者交替，病房的医生办公室里依旧人声鼎沸，我乘电梯下到一楼去看新的患者，开门的时候看到两个熟悉的身影，我顿了一下，是那对爱笑的姐妹。 姐姐戴着口罩的脸上表情平淡，眼睛低垂着望向前下方。我想回头打个招呼，声音却卡在喉咙。 不知道为什么突然回想起术前中午我去看她的场景，病房里熄着灯，大家都在午睡，她低声问我：“切口会很长吗？” 我亦轻声地回应她：“从发际线走的，以后头发会盖住的。”她的眼睛亮了一下，嘴角上扬起一个生动自然的弧度。 我突然意识到，在手术之前或许她并没把这个肿瘤放在心上，她其实只是个爱漂亮的女生而已。 术后，恶性肿瘤的病理报告、放疗建议、复发可能，像悬在半空中的达摩克利斯之剑，不知是否会改变她的笑容。 我摇了摇头，抬起眼睛恰好迎上她的目光，她好像认出我了，给了我一个弯弯的笑眼。 那一瞬间，我的担忧好像都化解了，或许我错了，或许她并不会将这一份病理报告当作命运的审判书。 祝福她治疗顺利。但愿她成为那幸运的50%。

注：本文首发于浙大出版社《浙一路·陪你走过》。   

题图：pexels

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