误入低风险死亡组，主要诊断错在哪?

检查死亡病例时，偶尔会出现"头晕"、“心绞痛”、“前臂骨折”等不是特别严重的疾病诊断，使得被误认定为低风险死亡病例。究其原因，是因为死亡病例的主要诊断选择及编码不准确。

某院选取8年住院病案首页数据，通过地区住院医疗服务绩效评价平台采集住院患者的 DRG 数据，获得 43 份低风险死亡病案，其中有 13 份是由于主要诊断选择不正确而进入低风险死亡组。

主要诊断对于低风险死亡的影响

死亡病例作为相对特殊的一类病例，主要诊断选择、编码的正确与否，直接影响疾病诊断相关分组，也可能增加低风险死亡率。

● DRG：低风险组患者住院死亡率

在DRG监测指标中，反映医疗安全的指标中低风险组死亡率是重要考核项目。

按照DRG对疾病进行分组，根据各组死亡患者数据得出低风险组死亡。在进行统计的地区这种疾病本身导致死亡的机率非常小，患者因此种疾病发生了死亡，即低风险组死亡。

● 等级评审：低风险病种患者住院死亡率

国家卫生健康委印发的《三级医院评审标准(2022年版)》中明确给出了ICD低风险病种目录：115个低风险病种，列为医疗质量重点监测指标，要求各级各类医疗机构高度重视临床医疗质量，避免低风险病种死亡的发生。

主要诊断、编码选择错误导致的低风险死亡率的增加，短期来看将对医院的绩效评价、等级评审和获取医保支付产生直接的负面影响。长远来看，势必影响正确统计医疗机构及地区疾病谱、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作。

因此，医院除加强围手术期患者管理、积极预防各类术后并发症以外，正确选择死亡病例主要诊断和编码也是绝对不能忽略的一环。

死亡病例主要诊断选择原则

关于死亡病例主要诊断选择查到了两条相关规定:

2016版《住院病案首页数据填写治疗规范》

“疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断”

2021版《医疗保障基金结算清单填写规范》

“肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断”

所以，对于死亡病例的主要诊断选择并没有另外具体规定，那么死亡病例依然按照主要诊断选择的原则即病因原则和“三最”原则进行选择。

常见主要诊断错误纳入低风险死亡情况

1、误选主诊Z51 其他医疗照顾

例：患者因“确诊多发性骨髓瘤5年余”入院，入院后骨髓抑制持续不恢复。与患者家属沟通病情并取得同意后，开始进行化疗。后患者病情持续恶化，去世前1周，感染再次加重，出现反复发热，血压、心率进行性下降，血氧测不出，患者家属表示放弃药物等一切抢救措施，患者临床死亡。

解析：化疗或放疗的恶性肿瘤患者在治疗期间死亡，应选择恶性肿瘤作为主要诊断，而不是针对恶性肿瘤的医疗照顾。患者因多发性骨髓瘤入院进行化疗，在化疗期间感染加重死亡，应选择多发性骨髓瘤作为主要诊断。

错误的主要诊断：Z51.100x004 恶性肿瘤终末期化疗

正确的主要诊断：C90.000x022 多发性骨髓瘤(IgGк型)

2、误选主诊D69 紫癜和其他出血性情况

例：患者因“胃癌IV期化疗后三周,间断发热两天“入院，入院后胸腹部CT提示：双肺散在多发磨玻璃密度片状影，较前加重;多发淋巴结、椎体、骨盆转移。给予补液、抗感染、营养支持等治疗后，患者仍胸闷，活动后气促，伴间断发热，并出现粒细胞缺乏，血压下降，血小板下降，胆红素持续上涨。考虑原发肿瘤压迫上消化道及胆系，并全身转移所致。后患者病情缓慢加重，出现呼吸窘迫，腹胀，循环持续恶化。患者家属表示放弃抢救，最终患者死亡。

解析：恶性肿瘤患者在治疗期间死亡，应选择恶性肿瘤作为主要诊断，而不是恶性肿瘤引起的并发症。患者为胃恶性肿瘤终末期维持性治疗期间死亡，不应选择其并发症血小板减少，而应选择胃恶性肿瘤作为主要诊断。

错误的主要诊断：D69.500 继发性血小板减少

正确的主要诊断：C16.900 胃恶性肿瘤

3、误选主诊I20 心绞痛

例：患者年龄95岁，因“冠心病、稳定型心绞痛，2周前活动后气喘、胸闷加重，伴喘息、气促“入院。因突发心跳呼吸骤停，血压无法测出，进行各项抢救措施后，心跳呼吸无法恢复，最终死亡。

解析：患者为冠心病、稳定型心绞痛，WHO按临床表现将冠心病分为隐匿性或无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型，本例中患者属于冠心病猝死。我们知道主要诊断的选择原则之一是：如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，因此本例应选择冠心病的严重后果冠心病猝死为主要诊断，同时要编码I46心脏停搏为其他诊断。

错误的主要诊断：I20.801 稳定型心绞痛

正确的主要诊断：I24.800x001 冠状动脉供血不足

4、误选主诊I86 其他部位的静脉曲张

例：患者因“1天前诱因不明出现多次呕血”入院，既往有肝硬化，乙型肝炎病史10余年。晚上19:20左右突发反复呕鲜血，心率升高至150次/分左右，血压进行性降低75/56mmHg，考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。随后患者呈嗜睡状态、瞳孔扩大、叹气样呼吸，及时置入口咽通气道、补液、吸氧等对症支持治疗。但患者病情无好转，家属表示放弃抢救，宣告临床死亡。

解析：当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现有合并编码时，应选择合并编码，不能将其分开编码。患者因乙肝肝硬化相关的症状食管胃底静脉曲张破裂出血死亡，主要诊断不应该只选择食管胃底静脉曲张破裂出血，而应选择肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血。

错误的主要诊断：I86.800x014 食管胃底静脉曲张破裂出血

正确的主要诊断：K74.617+I98.3* 肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血

5、误选主诊E11 非胰岛素依赖型糖尿病

例：患者因“双下肢水肿1月，加重伴双足皮肤破溃、全身皮肤瘙痒半月”入院，既往有2型糖尿病、慢性心衰、心脏瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣中轻至中度关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，有高血压病病史10年。住院期间出现意识障碍加重，考虑脑梗塞所致脑水肿，不排除梗死后再出血可能，与患者家属沟通后，家属拒绝行头颅CT、头颅MRI+DWI+MRA检查。后患者开始出现血压下降，血氧饱和度下降至89%，对光反射消失。家属放弃抢救，宣布临床死亡。临床死亡病例讨论中判断，患者应为脑血管意外导致的死亡。

解析：死亡病例应选择导致死亡的原因作为主要诊断。患者因2型糖尿病合并多个器官并发症入院，住院期间因出现脑血管意外而死亡，主要诊断不应该选择2型糖尿病合并多个并发症，而应选择导致死亡的脑血管意外。　　错误的主要诊断：E11.700x033 2型糖尿病伴多个并发症

正确的主要诊断：I64.x01 脑血管意外

小结：

在进行死亡病例主要诊断的选择时，应遵循选择导致死亡的主要原因为主要诊断的大原则，避免选择疾病的终末情况为主要诊断。同时要遵循合并编码、选择病因等编码规则，具体病例具体分析，参照实际情况选择一个最合适的主要编码。

本文参考资料：

《死亡病例主要诊断选择和低风险死亡指标的讨论》、

《患者死亡情况下，病案首页主要诊断如何选择?》

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