【药说】PCI后替格瑞洛单药治疗是否可行？

王先生，今年48岁，高血压病史已经有10年，未规律用药治疗，平时血压控制不佳。2个月前突发心肌梗死，120急救车送医救治，医生给予PCI治疗，植入冠脉支架2枚。经积极救治，王先生康复出院，医师为其开具了降压、调脂和抗血小板等药物，嘱其回家后按时服用药物，定期复诊。那么，患者PCI术后如何服用抗血小板药物呢？

什么是PCI？

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。

PCI术后用药很重要

PCI往往会损伤冠脉壁产生炎症，导致组织因子和黏附因子释放，血小板活化和凝血酶产生；同时，支架本身属于异物，也会激活血小板导致血栓形成。当前，几乎所有指南均推荐冠心病患者PCI术后双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT) ，以减少支架内血栓形成，预防缺血事件的发生。从理论上讲，抗血小板治疗强度越大，疗程越长，血栓事件的风险则越低。但实际上，DAPT治疗还带来了出血风险增加的问题。因此，如何平衡缺血获益与出血风险一直是临床上争议的热点。目前有3种降低PCI术后出血风险的策略，包括缩短DAPT时间、降阶治疗和以替格瑞洛为代表的单药治疗，其中单药治疗可能是一个最重要的发展方向。 

双联抗血小板药物治疗现状

根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》推荐，对于非ST段抬高急性冠脉综合征及ST段抬高型心肌梗死患者，术后应在阿司匹林基础上加一种 P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月治疗，除非存在禁忌症（如出血风险较高）。对于稳定型冠心病患者，指南对PCI后常规推荐6个月DAPT。

阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂分别通过抑制血栓素A2（thromboxane，TXA2）和腺苷二磷酸（adenosine diphosphate，ADP）途径来抑制血小板活化。阿司匹林是标准DAPT方案必选药物，研究证实它明显降低心肌梗死或再梗死发生率。P2Y12受体拮抗剂根据化学结构分为噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。噻吩吡啶类（氯吡格雷）为前体药物，与受体结合不可逆，而非噻吩吡啶类药物（替格瑞洛）可直接起效，发挥可逆的抗血小板作用。P2Y12受体拮抗剂中，氯吡格雷被最早用于DAPT，但氯吡格雷存在起效时间长、个体差异大和生物转化率低等问题，影响其临床应用。

替格瑞洛的独特机制和药理学作用

替格瑞洛是一种强效并具有类似腺苷生理作用可发挥直接作用的活性药物。它经胃肠道吸收后直接作用于P2Y12受体，起到可逆的抗血小板作用，其半衰期为6~12h，每天2次给药，在30min左右起效，失效时间较短。从药代动力学来看，与氯吡格雷比较，替格瑞洛的作用起效时间更快，作用更强，其良好的疗效和安全性已经在中国人群中得到证实。指南推荐除禁忌症外，DAPT方案中P2Y12受体拮抗剂可考虑优选替格瑞洛。

在DAPT结束后，接受PCI治疗的冠心病患者需终身单药抗血小板治疗 (single antiplatelet therapy，SAPT) 。阿司匹林由于价格低廉且在世界各国广泛使用，一直是SAPT的基本选择，但越来越多的证据显示，临床不加选择地应用阿司匹林并未完全获益，而出血风险增高。出血是长期应用阿司匹林最常见、有时可能会是严重的并发症。虽然应用阿司匹林导致的脑出血并不常见，可一旦发生，往往会危及生命。即使不发生消化道出血，一旦出现阿司匹林相关的消化道症状，会大大降低患者使用阿司匹林的依从性，从而可能增加血栓形成的风险。研究表明，阿司匹林除了能抑制TXA2途径来抑制血小板活化，还能抑制环氧化酶的活性和前列腺素的形成，具有抗炎作用，而替格瑞洛通过抑制平衡型核苷转运体，阻止细胞外的腺苷向细胞内转运，增加细胞外腺苷的水平，产生腺苷的生理学效应，有利于抗炎和预防无复流。目前尚无证据显示氯吡格雷具有抗炎作用。因此在理论上，替格瑞洛也具有抗血小板和抗炎作用，作为单药治疗，有可能替代阿司匹林加氯吡格雷这种组合用药。

目前替格瑞洛单药治疗的概念并非真正意义上单药治疗，而是短期DAPT后的单药治疗。替格瑞洛单药治疗在理论上有一定的依据，在实践中也获得了一些循证医学证据。可以预期，在冠心病抗血小板治疗中，替格瑞洛单药治疗一定是一个非常重要的选项，但仍需要根据患者实际情况加以判断。患者在选择具体抗血小板药物时，需要遵从医嘱规律用药。

供稿：高血压科普工作室 药学部  昝莹

编辑：陈圆

审核：宣传科

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