【文献导读】疑似导管感染后重症监护室导管相关血流感染的发病率、危险因素和归因死亡率的10年回顾性队列研究

来源   

Zhong Y, Zhou L, Liu X, et al. Incidence, Risk Factors, and Attributable Mortality of Catheter-Related Bloodstream Infections in the Intensive Care Unit After Suspected Catheters Infection: A Retrospective 10-year Cohort Study [J]. Infect Dis Ther, 2021, 10(2): 985-999. 

疑似导管感染后重症监护室导管相关血流感染的发病率、危险因素和归因死亡率的10年回顾性队列研究

1. 背景 

导管相关血流感染（CRBSI）是常见的重症监护室（ICU）获得性感染，对发病率、死亡率和相关医疗费用有显著影响。CRBSI是ICU脓毒症患者的一种重要感染类型。然而，到目前为止，还缺乏具体可靠的数据表明对诊断疑似败血症的敏感指标是否可用于识别疑似CRBSI。此外，死亡率是影响疑似CRBSI患者中心静脉导管（CVCs）管理策略决策的重要因素，但CRBSI的归因死亡率仍不明确，范围为12.24%～25.96%。最近的1项系统评价结果显示，目前没有强有力的证据来指导疑似CRBSI患者的管理策略选择，了解CRBSI的归因死亡率非常重要。本研究的主要目的是确定疑似但未确认CRBSI的ICU患者中CRBSI发生率、危险因素和死亡率。

2. 研究方法  

2.1 研究对象

这是1项在广东医科大学附属医院进行的回顾性队列研究。根据美国传染病学会（IDSA）的临床实践指南，当因疑似CRBSI而移除导管时，进行导管培养。分析了18岁以上疑似CRBSI患者的所有数据，这些患者对导管尖端进行了培养。使用以下排除标准：恶性血液病、同期化疗或放疗、住院时间少于48小时、入院时诊断为严重脓毒症、重新插入新导管后诊断为旧导管CRBSI、过去1个月内植入血管内异物、人体免疫缺陷病毒感染者。

2.2 变量和数据来源

使用医学图表和实验室电子数据库收集人口统计数据；疾病诊断；合并症；ICU入院时的疾病状况；CVC信息、治疗干预；临床症状；以及出现疑似CRBSI时的实验室值；移除导管前24小时内的微生物培养结果；30天死亡率。本研究结果是疑似CRBSI患者的30天死亡率，30天后的死亡率被认为与CRBSI相关的可能性较小。

2.3 统计学方法

分类变量用（%）表示，连续性变量采用均值（SD）或中位数（IQR）表示。使用单因素和多因素分析来确定CRBSI的风险因素。采用多因素广义线性模型评估CRBSI的危险因素。建立了非参数的受试者工作特性曲线，并计算了曲线下面积(AUC)。使用时变Cox比例风险模型评估整个队列中与CRBSI相关的死亡率，并在最终的模型估计命令后使用可归因死亡率的比例，其参数被解释为对数比值比。

3. 结果   

研究纳入了686例患者，共出现疑似CRBSI 795次（表1）；93例患者出现至少2次或以上疑似CRBSI。在所有疑似CRBSI中，根据627例（78.9%）的微生物培养结果，153例（19.2%）被诊断为CRBSI。图2显示，疑似CRBSI的范围有所扩大，但确诊的CRBSI率呈下降趋势，尤其是在2018年，仅8.3%的疑似CRBSIs被确诊。此外，引起CRBSIs的病原微生物中，革兰氏阳性球菌40种(25.5%)，革兰氏阴性杆菌79种(50.3%)，真菌38种(24.2%)；153例CRBSIs中有4例在同一导管尖端有多个微生物。

3.1 危险因素分析

在对疑似CRBSI患者的危险因素分析中，共纳入了795例次。在基线资料中，我们没有发现CRBSI组和非CRBSI对照组在年龄、性别或入院诊断方面的显著差异。我们使用多因素广义线性模型，根据单变量分析结果评估CRBSI的风险因素（表1）。该模型显示：发热、低血压（平均动脉压<70 mmHg）、高血糖,（>10mmol/L）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和持续肾替代治疗（CRRT），患者发生CRBSI的风险较高，糖尿病患者（95%CI 0.194–0.644，P=0.001）和肌酐≥133mmol/L（95%CI 0.173–0.538，P<0.001）的CRBSI风险较低。模型的AUC为77.0%,（95%CI 73.3%-80.7%）。在其他基线资料中，重新插入（24小时内）CVC的患者与未重新插入CVC患者相比，CRBSI相对风险更高（30.0% vs 19.2%，95%CI 1.145–2.121，P=0.007）。因此，可能有必要对重新植入CVC的患者的相对风险进行更全面的评估。

3.2 死亡风险分析

将所有686例患者纳入生存分析。平均年龄为62.9岁（标准差17.1），男性503例（73.3%），女性183例（26.7%）。共有119例（17.4%）疑似CRBSI患者在30天内死亡。表2显示了死亡和幸存者之间存在显著差异的单变量分析结果。多变量Cox比例风险模型用于确定CRBSI与死亡率的相关性。对单变量分析结果显著的变量进行了模型调整，模型显示CRBSI并未增加30天死亡率的危险比（95%CI 0.599–1.433，P=0.731）。构建了4个Cox模型，均表明CRBSI与30天死亡率增加无关。最终模型（表3）显示，年龄（77岁）（95% CI 1.087–3.437，P=0.025）、APACHE II评分（＞25）（95%CI 1.165–3.938，P=0.014）、SOFA评分（＞13）（95%CI 1.232–3.988，P=0.008），以及新CVC的插入（95%CI 1.334–4.066，P=0.003）与死亡风险增加有关。

4.讨论   

首先，大多数疑似CRBSIs患者应采取保守治疗，如观察等待，而不是立即拆除CVC。其次，本研究发现重新插入新的CVC是造成死亡的危险因素，因此在未来需要对重新插入进行更全面的评估。最后，未来应进行随机对照试验，分析立即清除CVC的疑似CRBSIs患者与观察等待的患者之间的死亡率是否存在差异。这种基于SIRS标准的初始模型在识别CRBSI患者方面相对更好，目前仅在敏感性方面有差异。在疑似CRBSI患者中，由于CRBSI和其他原因导致的可归因死亡率没有显著差异，因此及时移除导管和重新插入新导管可能不会使疑似CRBSIs患者受益。

导读思考

重症患者因病情需求，为满足其用药需求，多数会选择中心静脉导管作为血管通路。但作为一种侵入性操作，中心静脉导管所引起的CRBSI可进一步引起多种并发症，严重影响疾病的治疗，延长住院时间，增加医疗费用，甚至增加患者死亡的风险以及降低生命质量。早期识别重症患者CRBSI的危险因素，及时筛查高危人群并采取针对性的预防措施，对降低 CRBSI的发生率有重要意义。置管前应评估患者疾病严重程度、并发症、免疫功能等情况，规范置管流程，合理选择置管部位及管腔数目，置管后注意导管维护，尽量缩短置管时间，以减少重症患者血管导管相关感染的发生。对于疑似CRBSI患者，应结合患者病情，医护共同协作，商议是否需更换或者拔出导管，选择合理的处理方式最终使患者获益。

导读推荐文献

[1] S.B MISHRA, R MISRA2, A AZIM, et al. Incidence, risk factors and associated mortality of central line-associated bloodstream infections at an intensive care unit in northern India [J]. International Journal for Quality in Health Care, 2017, 29(1):63–67.

[2] Niccolò Buetti, Jean-François Timsit,et al. Management and Prevention of Central Venous Catheter-Related Infections in the ICU [J]. Semin Respir Crit Care Med, 2019, 40: 508–523.

[3] Claire M, Rickard PhD, Julie Flynn, et al. Needleless connector decontamination for prevention of central venous access device infection: A pilot randomized controlled trial [J]. American Journal of Infection Control, 2021, 49: 269-273.

[4] Severin Muff, Alexis Tabah, et al. Short-Course Versus Long-Course Systemic Antibiotic Treatment for Uncomplicated Intravascular CatheterRelated Bloodstream Infections due to Gram-Negative Bacteria, Enterococci or Coagulase-Negative Staphylococci: A Systematic Review [J]. Infect Dis Ther, 2021, 10: 1591–1605.

导读供稿：重症监护专委会

导读思考：曹梅利　海军军医大学第三附属医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺