如何精抓细管，扎实推进DIP改革？

DIP医保支付方式改革就是要科学引导医疗机构向规范管理医疗费用支出转变，减轻群众就医负担，优化医保基金使用，努力实现群众得实惠、医院促发展、医保可持续的三方共赢局面。

2020年11月，黑龙江省伊春市被确定为DIP国家试点城市，并于2021年12月正式启动付费结算，在国家医保局2022年7月组织开展的DIP交叉评估中被评为优秀等次。医保支付方式的转变，全面开启了伊春市推动医院做好成本管控，提高医保基金使用效率的改革之路。

多措并举，夯实基础

构建成熟制度体系，夯实组织基础。伊春市医保局制定了《伊春市DIP试点实施方案》《伊春市DIP经办规程》等一系列制度，细化任务清单，明确改革时间表和路线图，规划经办业务环节，明确各环节的标准与要求，并配套出台《伊春市DIP付费管理办法》《伊春市DIP监管考核办法》等政策，对总额预算管理、病种分组管理、病种分值管理、医疗机构等级系数、结算管理、监督考核管理等方面进行细化。同时，建立由182人组成的DIP专家库，充分发挥专家优势，参与DIP配套政策的制定、实施情况的评估、业务培训等工作，打造共建共管的专家陪审团模式，确保DIP改革高质量推进。

科学设置病种目录、等级系数，夯实数据基础。伊春市医保局按照国家DIP目录库和预分组方案，对近四年的住院病例进行数据清洗、质控分析、分组评估，确定DIP核心病组808组、综合病组156组，入组率98.05%，真实还原了各级医疗机构实际资源消耗状况，确保DIP付费覆盖符合条件的全部住院病例。通过综合考虑医疗机构等级、功能定位、类别、诊治能力和服务质量等因素，在病种支付标准中将三级、二级医疗机构的等级系数分别设定为1.0768、0.9062，引导医疗机构合理有序布局。

加强系统建设及业务培训，夯实经办基础。在全市上线DIP医保结算系统，涵盖数据采集与校验分析、业务结算、特病单议申报与审批等配套功能，为DIP试点工作提供强有力的软硬环境支撑。上线实时校验智能反馈系统，全面审核DIP医疗机构数据上传的及时性、完整性、合理性和规范性，通过“事前、事中、事后”实时校验反馈，从数据填报源头抓好数据质量，使DIP付费更加精准。通过邀请国家、省DIP资深专家，采取线上线下相结合的方式，对全市各级医保经办人员及DIP试点医院医务人员进行培训，提升DIP实际操作能力和业务水平。

把握关键，重点攻关

在试点中，伊春市高度重视区域预算总额方案的设计、目录库分组、分值确定、权重系数的设置等关键环节，做到科学设置、牢牢把握、重点攻关。

动态调整本地目录，确保精准支付。对于新增加的病种或治疗方式，由于其无法完全被DIP本地目录覆盖，会导致无法入组、结算困难的情况出现。为此，伊春市建立病种目录动态调整机制。一方面，通过清洗2019年1月至2022年6月的住院病例数据，经DIP专家充分论证后，印发《伊春市DIP病种分组目录（2022版）》，与启动时相比，核心病种组增加64组、综合病种组增加153组、本地病种组增加101组。另一方面，组织各级医保部门成立病案质量检查小组，对医疗机构的病案质量进行检查，根据发现的问题提出有针对性的指导意见，助力医疗机构提升病案质量，从而实现本地目录库的动态调整，为精准支付奠定基础。

建立协商评议机制，确保基金合理支出。提升医保治理能力、优化医疗服务行为、满足参保患者健康需求、平衡供给方和需求方的利益关系，需要建立健全一个多方参与、公开平等的评价与争议处理机制。伊春市医保部门组建医保支付制度评议组织，由经办机构收集定点医疗机构对病种目录、病种分值、争议病例等意见建议，结合其他省份的先进经验，组织DIP专家组成员共同研究确定对于特殊病例分值的计算方法，定点医疗机构申请特病单议数量原则上不得超过当年本院DIP总出院人次的3%。定期召开评议会议，邀请专家对DIP政策调整、特殊病例以及有争议的违规扣减分值内容及其他DIP付费相关重大事项开展评议，医保部门根据评议意见进行修改完善，为基金合理支出提供保障。截至2022年11月，已组织10余名专家对2021年12月份共计201例高倍病例进行费用评审，共向定点医疗机构累计追加病种分值35385.5117分，涉及医保基金311.96万元。

强化数据上传管理，提高结算效能。医疗机构在进行医保结算清单数据上传时，可能会出现接口改动量大、数据上传慢、反复提交等现象，导致结算失败或延迟。为避免此类问题发生，伊春市DIP结算系统采取统一接口标准，根据国家医保结算清单规范，明确接口对接标准及质控规则。同时，为及时结算医疗费用，规定医疗机构在患者出院结算后5个工作日内对住院结算清单进行上传，提高结算效率。

转变模式，强化监管

DIP医保支付方式改革就是要科学引导医疗机构向规范管理医疗费用支出转变，减轻群众就医负担，优化医保基金使用，努力实现群众得实惠、医院促发展、医保可持续的三方共赢局面。

实行精细化管理，增强医院服务水平。在DIP支付下，临床开具的检验、药品、耗材等从收入转变为成本，倒逼医疗机构规范诊疗。伊春市通过鼓励三级医疗机构引进先进技术，选择价值成本高的优势病种，让有限的医保基金买到更有效的医疗服务。2021年12月，全市DIP统筹基金预算金额为3970万元，年终决算支付总金额为3951万元，结余留用金额19万元。2022年1月—6月，全市DIP月度预结算共向DIP试点医院支付医保基金1.53亿元，DIP支付基金占住院基金总支出的87.01%。全市平均住院日同比下降12.58%，次均费用同比下降14.19%。

推进医保支付监管，降低基金运行风险。在推进DIP改革的过程中，伊春市建立病种标准体系，对医院基金支付、医疗服务行为进行精准监管，通过监测病案首页质量和日常诊疗行为（如病案首页填写的完整性、主要诊断选择的准确性和诊疗行为的规范性等）及平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等医保住院常规运行指标，实现对不合理诊疗行为的快速识别、科学评价与合理纠正及对医疗费用和医疗质量的监督审核，有效保证了基金安全。

下一步，伊春市医保部门将加强DIP运行监测，建立临床医师、编码员诚信机制，建成全市统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新体系，让每一分“救命钱”都花在“刀刃上”，全面提升参保群众的医保获得感。

来源 | 中国医院保障

作者 | 王亚华 黑龙江省伊春市医保局党组书记、局长

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