下肢CTA解剖与慢性下肢血管病变解读

慢性下肢外周血管疾病与高发病率和死亡率相关。尽管患者病史和临床检查有助于诊断过程，但疾病程度和严重程度的精确可视化对于诊断、最佳患者管理和治疗至关重要。CTA是一种有效的非侵入性成像方式，为放射科医生和血管专家提供了快速、广泛可用和准确的方法来诊断和分级血管疾病的程度。CTA利用静脉内注射的造影剂在增强的动脉阶段可视化血管系统，同时还提供关于骨和软组织病理及其与血管的关系的附加信息。与数字减影血管造影（DSA）等替代成像技术相比，CTA的成本更低，侵入性更小，并且允许从多个角度和方向进行三维可视化。然而，在对CTA患者成像之前，需要考虑碘造影剂（CM）的潜在肾毒性影响。在肾功能正常（没有证据表明肾小球滤过率（GFR）降低）的患者中使用CM是安全的。为了防止肾功能受损患者的进一步肾损害，只能根据具体情况对严重肾功能障碍（GFR<30 mL/min）或急性肾脏损伤的患者使用CM。磁共振血管造影（MRA）是一种替代的无创成像方式，适用于因CM而无法进行CTA的肾功能不良患者。MRA由于其高信噪比、良好的空间分辨率和缺乏血流相关伪影，在对小动脉和静脉进行成像时具有特殊价值。然而，MRA检查更昂贵，需要更长的检查时间，并且比CTA更不广泛可用。

CTA经常被用作进一步临床决策的依据，对病人的护理有直接影响，因此，放射科医生的准确和精确的报告必不可少。CTA运行报告通常以自由文本形式口述，包括各种血管病变的相关阳性和阴性发现，偶尔也会进行结构化报告。如果报告中没有明确提到某个结构，转诊医生可能不确定该结构是否被评估过。一个标准化的下肢CTA报告将包括一个需要说明的基本解剖结构的清单。血管检查结果可能包括主要血管；主动脉、主要内脏血管（腹腔干；肠系膜上动脉；肠系膜下动脉；肾动脉），髂总动脉，髂内动脉，髂外动脉，股总动脉，股深动脉，股浅动脉，腘动脉，胫前动脉，胫腓干动脉，胫后动脉和腓肠肌动脉。报告中要说明的非血管性检查结果包括肝脏、胆囊和胆道树、脾脏、胰腺、肾上腺、肾脏、肠道、盆腔器官、骨骼、软组织，以及任何其他检查结果。

本文旨在详细介绍下肢的血管解剖和解剖变异，说明各种慢性下肢血管疾病的成像结果，并概述了对介入放射科医生或血管外科医生具有重要管理意义的结果。

下肢血管解剖

下肢血管在解剖学上可分为流入（髂动脉）、流出（股动脉）和径流（胫腓）动脉。流入血管包括肾下腹主动脉，在第四腰椎体处分叉为左、右髂总动脉。虽然这些血管解剖学变化相对较少，但腹主动脉的高分叉（在第三腰椎体）是一种血管变异，在临床上对腹部和脊柱手术很重要。图1和图2展示了下肢的经典动脉解剖结构。每条髂总动脉被分为髂外动脉和髂内动脉。髂内动脉的分支有很大的变化。需要注意的一个突出的解剖学变化是，闭孔动脉，通常是髂内动脉前分支的一个分支，沿骨盆前下方通过，可以通过附属闭孔动脉或死亡冠（corona mortis）与髂外动脉吻合连接。由于盆腔损伤后有可能出现危及生命的出血，因此死亡冠的存在具有临床意义，也可用于手术计划。

图1 35岁，解剖结构正常。冠状位上膝关节上方的最大密度投影CTA图像显示股总动脉（1）分叉成股浅动脉（3）和股深动脉（2）。股浅动脉与腘动脉相连（4）。

当髂外动脉从腹股沟韧带下穿过，进入股三角区（大腿上部的解剖位置，以股四头肌、内收肌和腹股沟韧带为界），成为股总动脉（CFA）。定位CFA的血管标志是外侧髂周动脉和上腹下动脉。

CFA一般长4cm，直径为7.9-8.5mm，其主要分支股深动脉（PFA）和股浅动脉（SFA）构成了下肢的流出血管。CFA的最大分支是PFA，从外侧产生于腹股沟韧带远端3.5cm处。CFA分叉的水平对血管内介入有影响，特别是CFA的早期分叉使血管进入更困难。

PFA产生了有助于大腿内侧和后侧肌肉供应的穿支、供应大腿外侧部分的外侧环状动脉以及供应股骨头和股骨颈的股内侧环状动脉。40%的人存在PFA的分支模式和起源的变异，对这些变异的了解对动脉导管治疗和其他手术干预很重要。PFA的通畅性和位置很重要，因为在SFA疾病或闭塞的情况下，该血管通过旁路供应下肢。

在PFA之后，CFA的延续是SFA，其直径为6.0-6.3mm，在大腿前内侧的股四头肌和内收肌群之间延伸。虽然SFA很少表现出解剖学上的变异，但有0.025-0.04%的个体存在持续的坐骨神经伴行动脉。这发生在胚胎期的血管未能回流，仍然是下肢的主要供血血管，增加了动脉瘤和血栓栓塞并发症引起的肢体缺血的风险。穿过内收肌裂隙后，SFA成为腘动脉。内收肌裂隙是沿着内收肌的一个开口，代表了从大腿前部到腘窝的过渡点。

腘动脉的平均直径为5.9-6.2mm，沿大腿后侧下降，是供应膝关节的膝关节分支的起源。最常见的是，在胫腓关节水平，腘动脉分叉为胫前动脉和胫腓干。出于干预的目的，腘动脉可分为三段。P1段从髁间窝到髌骨近端/上缘，P2段从髌骨近端到膝关节中心，P3段从膝关节中心到胫前动脉的起源（图2）。胫前动脉在前方穿过胫骨和腓骨之间的骨间膜。胫腓干进一步分为胫后动脉（直径为2.0-2.2mm）和腓动脉，两者都供应腿部后部。

图2 31岁，解剖结构正常。冠状位上膝关节下方的最大密度投影CTA图像显示腘动脉（1）分叉成胫腓干（2）和胫前动脉（3）。胫腓干进一步分为胫后动脉（4）和腓动脉（5）。

据报道，11.3%的患者在CTA上看到腘动脉的分支模式变异。腘动脉分支最常见的变异是胫前动脉的高位起源（图3），胫前动脉和腓动脉的共同起源（图4），所有三个分支都在5mm内分叉的三叉，以及胫后动脉发育不良或再生不良。腓动脉在踝部终止于由前部和后部穿孔分支形成的分叉处。95%的人胫前动脉和胫后动脉继续进入足部。5%的人存在一个变异，就是没有这些径流血管之一，而有一个腓动脉可能继续到足部。

图3 52岁女性，胫前动脉高分支。冠状位上的最大密度投影CTA图像显示了左腿胫骨平台水平处胫前动脉的高分支（箭头）。相比之下，右胫前动脉的分支在右腿上处于正常水平。

图4 冠状位最大密度投影CTA图像显示，65岁男子左腿胫前动脉和腓动脉源自同一起源（箭头）。

足部的动脉供应高度可变。经典的足部血管解剖学是由两条循环通路组成，通过足弓连接。前循环由胫前动脉提供，因为它变成了足背动脉（直径为1.9-2.0mm），通过足底深支供应足弓。后循环由胫后动脉和腓动脉的分支组成，产生内侧和外侧足底动脉，以及小腿内侧动脉。足外侧动脉和足深动脉通常吻合形成足弓。足弓产生了跖动脉和足底指动脉，为脚趾提供血液供应。

此外，足部和踝部可分为六个血管区，即由特定源动脉供应的三维血管区（angiosomes）。胫后动脉供应足底的三个血管区，腓动脉供应踝部和足后部的两个血管区，胫前动脉供应足背的血管区。每个血管区都由一个巨大的侧支网络连接，尽管血管闭塞，也能不间断地流向足部。动脉-动脉连接的通畅性有助于维持流经六个血管区的流量。

对足部和踝部的血管体以及前后循环通路之间的解剖吻合的了解，对于理解其对径流的影响以及对外科血管重建手术的影响非常重要。

慢性下肢血管疾病的成像结果

周围动脉疾病

周围动脉疾病（PAD）是全身动脉粥样硬化的一种表现，是影响下肢动脉循环的最常见的慢性病变。动脉粥样硬化斑块的存在导致受影响肢体的血流减少。PAD的危险因素包括高龄、吸烟、男性、高血压、高脂血症、肥胖、糖尿病和家族史。虽然大多数病人没有症状，但有症状的病人可能表现为急性肢体缺血（ALI）、间歇性跛行或慢性严重肢体缺血（CLI）。肢体缺血患者的肢体灌注突然减少，立即威胁到肢体的生存能力。ALI的症状包括 "6P"；疼痛、瘫痪、麻木、苍白、无脉和失温。间歇性跛行通常是慢性PAD的第一个表现，表现为疼痛或用力时患肢痉挛。在少数患者中，PAD可能发展为CLI，表现为静息痛、溃疡和/或组织坏死。

需要干预的两大类PAD是生活方式限制的间歇性跛行患者和CLI患者。对间歇性跛行患者的治疗主要是缓解症状，而对CLI的治疗则需要更积极的血管重建以限制组织损失和截肢。

PAD亚类的治疗算法不同，决定是基于病人的因素--包括健康状况、合并症、移动状态（卧床或自理）、预测的生存率--和解剖学考虑。CTA在观察解剖结构和描述病变方面起着关键作用，以便在需要时选择最合适的方式进行干预（图5和6）。在PAD患者的CTA报告中，包括存在的狭窄/闭塞病变的数量、病变的长度、病变的直径和形态、钙化的程度、非钙化斑块的存在以及远端血流状况最有帮助。在评估PAD患者的动脉时，需要应用适当的窗位和窗宽。如果没有适当的窗值，密集的钙化可以模拟动脉造影，并可能发生对通畅性的过度估计。另一方面，如果不适当的窗值，钙化由于其膨胀效应可能导致过度估计血管的狭窄。新一代的光子计数探测器CT具有能量分辨的光子计数装置，已被证明较少受到这种伪影的影响，并提供比CTA更大的空间分辨率，因此可以更准确地评估动脉狭窄的程度。

图5 61岁男性，患有外周动脉疾病。A）冠状位上的最大密度投影CTA图像显示主动脉钙化（1）、髂总动脉（2）、髂内动脉（3）、髂外动脉（4）和股总动脉（5）的双侧钙化。B）冠状位最大密度投影CTA图像显示股浅动脉（6）和腘动脉（7）钙化。C）冠状位最大密度投影CTA图像显示胫骨前动脉（8）和胫骨后动脉（9）钙化。

图6 59岁女性严重左腿缺血。A）冠状位上的最大密度投影CTA图像显示左髂外动脉钙化（箭头），导致严重严重狭窄/闭塞和流出减少。B）植入支架前的术中血管造影显示，通过左髂外动脉闭塞的血流减少。C）支架置入后的术中血管造影显示，与B相比，血流增加。D）冠状位上的最大密度投影CTA图像显示左侧髂外动脉支架（虚线箭头）和改善的血管流出。

其他决定性的关键治疗细节包括CFA或PFA的参与、SFA闭塞的特征（弥漫性或局灶性，近端或远端），以及对作为外周旁路移植或膝下干预的潜在目标血管的跖动脉和足动脉的评估。特别是腘动脉的受累，由于其位置和流动性，使得该血管的治疗具有挑战性，因此在计划进行血管内或手术干预时需要仔细关注。根据病变的长度和狭窄程度，可以按照跨TASC标准进行分类，这是一个解剖学分类系统，为最佳血管再通策略（血管内与手术）的治疗决策提供指导（图7）。为了准确使用TASC标准，需要报告每个病变的特征，而不仅仅是最严重的病变。

图7 TASC对主动脉-髂损伤的共识分类。CIA：髂总动脉；EIA：髂外动脉；CFA：股总动脉；AAA：腹主动脉瘤。

外周动脉瘤

外围动脉瘤虽然不常见，但由于它们有可能形成血栓、导致栓子和破裂，因此令人担忧，而且必须报告。动脉瘤被定义为局部扩张超过原生血管直径的50%，并且涉及动脉壁的所有三层。表1中报告了下肢动脉的平均直径，在评估和报告动脉瘤时可以使用。值得注意的是，许多因素会影响动脉直径，包括年龄、性别和血压。

表1 成人正常腹主动脉和下肢动脉的平均直径

下肢动脉瘤占所有外周动脉瘤的三分之二，腘动脉、股动脉和髂动脉是最常受影响的血管。大多数下肢动脉瘤无症状，在体检中无法发现。CTA提供了高度的解剖学定义，允许诊断无症状动脉瘤（图8）。建议动脉瘤的报告包括分类因素的组合：部位、范围、形态学特征和临床病理学的表现。动脉瘤的形态学特征包括尺寸（所有三个维度）、形状（纺锤形、囊状）、与分支的关系以及血栓负担。在急性期，有血栓的外周动脉瘤或影像学检查结果提示栓塞（胫骨径流消失），可能提示需要紧急干预。临床病理表现因动脉瘤的性质而异，可能包括搏动性肿块、压迫邻近组织或破裂。此外，通过CTA可以评估流入和流出血管的状态和解剖结构，以达到治疗计划的目的。发病率和死亡率方面的干预风险相比，治疗决定基于破裂或血栓形成的估计风险。

图8 65岁男性，患有弥漫性动脉疾病。冠状面上的最大密度投影CTA图像显示胸腹部和肾下腹部下行动脉、右侧髂总动脉（实线箭头）以及左侧和右侧股总动脉（虚线箭头）的动脉瘤扩张。

健康人群中孤立的腘动脉瘤并不常见，范围在0.1-3%。50-70%的患者为双侧腘动脉瘤，高达70%的患者与腹主动脉瘤相关。因此，如果担心腘动脉瘤，CTA成像时应包括腹主动脉。如果在一侧看到动脉瘤，应仔细注意对侧肢体和腹主动脉。腘动脉瘤血栓形成有很大的风险（25%），并有可能导致肢体丧失，3%的病例有动脉瘤破裂。建议对口径大于2cm的腘动脉瘤进行手术治疗，虽然手术分流是传统的治疗方法，但腘动脉瘤的血管内治疗的应用正在增加。血管内手术的术前计划需要报告的因素包括整个腘动脉的通畅性，因为治疗时需要在动脉瘤的近端和远端都有足够的正常动脉段，近端和远端固定点的直径差异是重要的管理考虑因素。

股动脉动脉瘤可以影响到CFA（80%）、SFA（15%）或PFA（5%），95%的情况下会出现额外的动脉瘤。患有CFA动脉瘤的病人可能有腹股沟疼痛的症状，有脉动性肿块，或压迫邻近结构。当CFA的直径超过25mm时，即使没有症状，也建议进行手术修复。对股动脉瘤患者的CTA检查应包括主动脉和盆腔血管，以调查是否有额外的动脉瘤。报告股动脉的整个长度及其相对于股骨头的分支点（PFA、SFA）对于术前计划非常重要，因为治疗方法因涉及的血管不同而不同。

孤立的髂动脉瘤（IAA）占所有动脉瘤的一小部分（0.9-2%），更常见于腹主动脉瘤。大多数（70%）的IAA影响到髂总动脉，没有症状，并且是偶然发现。CTA对于IAA的特征和治疗前的计划至关重要。IAA的CTA报告应包括腹主动脉的评估、IAA的大小、双侧受累的评估以及动脉瘤近端和远端的长度。CT的一个关键特征是两条髂内动脉的通畅性，因为开放或血管内治疗往往需要牺牲一条髂内动脉，了解对侧血管的通畅性有助于治疗前的计划。破裂风险是修复的主要指征，目前的建议是，对于最大直径超过3至4cm的IAA患者，应考虑进行选择性修复。

腘动脉卡压

腘动脉通常在腓肠肌内侧头和外侧头之间下降到腘肌上方。腘动脉的卡压是由邻近肌肉或肌腱结构的压迫引起的（图9），卡压的来源可能是解剖性的或功能性的。解剖性卡压发生在患者的腘动脉有不典型的走向，因此与邻近肌肉的关系不正常，导致用力时压迫。功能性卡压的患者解剖结构正常，压迫是由于跖骨、内侧腓肠肌和比目鱼肌的肥大。腘动脉卡压通常表现为活动时的小腿和足部跛行。风险包括慢性血管微创伤、早期动脉硬化和血栓形成导致远端缺血。

图9 34岁男性，单侧腘动脉卡压。冠状位（A）和轴位（B）的CTA图像显示，右腓肠肌内侧头压迫右腘动脉（箭头），左侧肢体的正常解剖关系（虚线箭头）。

要确定腘动脉卡压的来源，需要进行成像。CTA可以描绘出动脉的变化，并提供高的软组织对比度，可以定义腘窝内的肌肉、血管、脂肪组织和骨骼。放射学报告中应包括的动脉变化是是否存在内侧偏移、狭窄、闭塞和动脉瘤形成，以及腘窝内是否存在突出的旁路。CTA对动脉狭窄的分级和周围肌肉异常的评估很有帮助，如肌肉插入点的变化。后期处理方法包括容积渲染和多平面重建，对于检测腘动脉移位的程度和造成动脉压迫的解剖学上的变异肌肉特别有用。临床医生需要一份关于动脉变化和周围解剖结构的详细报告，以确定最合适的手术方法。

结 论

慢性下肢血管疾病的临床和影像学表现广泛。放射科医生如果牢牢掌握了下肢血管解剖结构和慢性血管病变的迹象，就能最好地指导临床医生做出适当的诊断和治疗决定。因此，放射科医生了解下肢正常的血管解剖结构和重要的解剖变异，并能描述慢性血管病变的CTA走行征象及其临床意义非常重要。在报告中向转诊的血管外科医生或介入放射科医生清楚地传达这些成像结果，将有助于及时诊断、适当治疗和改善病人管理。

文献原文 ：Keddie D, Abdulrehman Y, Shiau G. Reporting lower extremity CT angiography for treatment planning. Diagn Interv Imaging. 2022 Sep;103(9):387-393. doi: 10.1016/j.diii.2022.06.010. 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。 2023年3月6日

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