【上新了-第157弹】RAS抑制剂在终末期肾病中的应用

Engl J Med. 2022 Dec 1;387(22):2021-2032.

doi: 10.1056/NEJMoa2210639. Epub 2022 Nov 3.

背景

在轻至中度慢性肾脏疾病中使用RAS抑制剂(包括ACEI和ARB)，可控制血压，减慢肾功能恶化、减少蛋白尿及延缓向晚期CKD(4-5期)进展 

然而几乎没有证据表明使用RAS抑制剂对晚期慢性肾病患者有益

目前的指南对于晚期慢性肾病患者，是否停止还是继续ACEI或ARB治疗，无明确的建议

一些观察性的研究认为，终末期肾病患者停止RAS抑制剂治疗可能会增加eGFR水平

概述

STOP-ACEi trial是一项多中心、随机、开放标签的研究

该试验旨在研究：对于晚期和进行性慢性肾病患者，评估停用RAS抑制剂是否会增加或稳定eGFR

受试者

入组标准：

≥18岁

CKD4-5期(eGFR<30 ml/m/1.73 m2)

没有接受透析及肾移植治疗

进入试验前2年内，每年eGFR下降超过2 ml/m/1.73 m2

进入试验前已接收超过6个月的ACEI或ARB治疗

排除标准：

控制不佳的高血压

试验前3月内心梗或中风病史

干预措施

受试者以1:1随机分配至RAS抑制剂停药组或继续治疗组

所有患者在随机分组后每3个月进行一次随访，为期3年

试验流程图

结局评估

主要终点事件：

3年时的eGFR

次要终点事件：

终末期肾脏疾病(ESKD)的发展

eGFR下降50%以上或开始肾脏替代治疗的综合情况

住院

血压

锻炼能力和生活质量

结果

1、基线资料

37个中心的411名患者纳入研究，停药组206名，继续组205名

中位eGFR为18ml/m/1.73m2

2、主要终点事件

停药组eGFR为12.6±7ml/m/1.73m2；继续用药组eGFR为13.3±0.6ml/m/1.73m2

两组之间没有显著差异

各个亚组之间也没有显著差异

3、次要终点事件

3年时，停药组206名患者中的128名(62%)和继续治疗组205名患者中的115名(56%)发生了ESKD或肾脏替代治疗

停药组的140名患者(68%)和继续用药组的127名患者(63%)进展至需要肾脏替代治疗或eGFR下降超过50%

停药组和继续治疗组因任何原因住院的人数相似，心血管事件的人数也相似

在随机分组后的前15个月，停药组的收缩压和舒张压值均高于继续组。在15个月后，两组的血压值相似。试验期间开出的降压药数量也相似

停药组和继续组6分钟步行试验覆盖距离相似

在关于生活质量的各个测量领域中，没有有意义的组间差异

停药组的尿蛋白:肌酐比值出现短暂升高，此后几乎没有观察到组间差异

不良反应事件

总体而言，共有490起严重不良事件，其中21起可能与试验分组相关

两组中严重不良心血管、血管和心力衰竭事件的数量也相似

评价

意义：

确定停药组患者的eGFR(主要结果)没有临床相关的增加，无论是总体还是在根据年龄、慢性肾病的严重程度、是否存在糖尿病或蛋白尿定义，血压划分的亚组中

该研究结果不支持晚期和进行性慢性肾病患者停用RAS抑制剂会改善肾功能、生活质量或运动能力的假设

局限性：

入选的患者在人口统计学上与英国国家肾脏登记处所收录的患者相似，但具有非白人种族背景的患者代表性不足，这限制了我们的结果对其他种族或族裔群体的普遍性

该试验的开放标签性质可能会影响临床护理和主观终点，包括生活质量和运动能力

纳入标准没有包括那些既往使用RAS抑制剂后在试验前已停用的患者；

受试者的中位尿蛋白肌酐比为1018mg/g，说明受试者中很少有肾病综合征，此研究结果可能不适用于蛋白尿水平较高的患者

By 肾世风云·很咸的饭团

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