重磅解读丨贾继东教授：《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》十大更新要点

为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。

在2023年3月1日“中华医学会肝病学分会肝病诊治进展--半月谈”上，首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授分享了“《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》十大更新要点”。特将精华整理成文，供临床医生参考。   

《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》修订工作由中华医学会肝病学分会和感染病学分会牵头，于2022年7月28日世界肝炎日正式启动，共进行国内专家正式讨论会6次，修改15稿，庄辉院士等多位专家线下反复对指南修订提出宝贵意见后，才得以成形。

《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》正文3.0万字，33条推荐意见，204条文献(更新125篇)，共十六个类别，分别是：流行病学和预防、病原学、自然史和发病机制、实验室检查、肝纤维化无创诊断技术、影像学诊断、病理学诊断、临床诊断、治疗目标、抗病毒治疗的适应证、核苷酸类似物(NAs)治疗、干扰素-α治疗、其他治疗、慢性HBV感染者的监测和随访管理、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见、尚待研究和解决的临床问题。   

更新要点

1、扩大筛查并建议采用高灵敏试剂检测HBV DNA

2022更新推荐意见8：在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应该进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。对一般人群均应该进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒(HCV)药物治疗者等，以及孕妇和育龄期、备孕期女性(B1)。

2022更新推荐意见9：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法(定量下限为10-20 IU/ml)(A1)。

在筛查方面，2019版指南中，推荐意见为鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时，进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。而2022版指南中，将筛查由“鼓励”调整为“应该”，希望更广范围地筛查HBsAg，基于WHO 2030目标和我国乙肝防治现状，本次指南修订希望传递更积极地筛查理念。同时2022版指南强调采用更灵敏的HBV DNA检测方法进行筛查，该条推荐意见为新增内容。

更新要点

2、自然史分期命名及定义修订

2022版命名参考EASL指南中的定义将4期重新命名，分别是HBeAg阳性慢性HBV感染(也称免疫耐受期、慢性HBV携带状态)、HBeAg阳性CHB(也称免疫清除期、免疫活动期)、HBeAg阴性慢性HBV感染(也称免疫控制期、非活动性HBsAg携带状态)、HBeAg阴性CHB(也称再活动期)。 

既往命名用免疫学概念描述，但尚缺乏直接免疫学证据支持和免疫学指标界定。采用目前的病毒学、生化及组织学指标难以对所有患者明确分期，并非所有的HBV感染者都会序贯出现这4期。因此，2022版指南采用了新的命名方式。从乙肝5项删减为3个病毒学标志物，同时调整ALT和HBV DNA的相关定义，详见图1。

图1自然史分期命名对比

这样修改的优势在于更新后“不确定期”患者比例会大幅降低。部分未经治疗者随访1年，按其HBV DNA、ALT水平及组织学均难以明确归于以上4期，在文献中被称为“不确定期”慢性HBV感染者，约占28%~55%。所谓“不确定期”患者，并非指其处于一个独立的分期，而是指他们难以被明确分期。相较于真正的慢性HBeAg阳性感染者(也称免疫耐受期)或HBeAg阴性HBV感染者(也称非活动期 )，这部分患者疾病进展风险相对较高，因而可能也需要抗病毒治疗。本次指南修订后，所谓“不确定期”患者的比例会大幅度减少，更有利于扩大抗病毒治疗人群。

更新要点

3、再代偿期肝硬化定义更明确

2019年版指南中对再代偿期定义为随着抗病毒药物的进步，许多失代偿期肝硬化患者经过治疗可以逆转为代偿期肝硬化，表现为肝细胞功能改善如白蛋白水平较前升高，PT较前缩短，不再出现腹水、肝性脑病等严重并发症，不需要肝移植也可长期存活。这些现象被称为肝硬化再代偿期，但目前尚无准确定义和统一的诊断标准。  

2022年指南将肝硬化再代偿定义为：在病因消除或控制的基础上，至少1年内不再出现：1)腹水(不用利尿剂)；2)肝性脑病(不用乳果糖或利福昔明)；3)食管胃静脉曲张出血等严重并发症伴稳定肝功能改善。我国学者提出稳定肝功能改善的标准为MELD评分<10和/或Child-Pugh A级(白蛋白>35 g/L、INR<1.5及总胆红素<34μmol/L)。

更新要点

4、扩大抗病毒适应证

2022更新推荐意见11：对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：

(1)有乙型肝炎肝硬化或HCC家族(B1)；

(2)年龄>30岁(B1)；

(3)无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)(B1)；

(4)HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)(B1)。 

2019版指南的推荐意见为有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎HCC家族史且年龄>30岁，建议抗病毒治疗。本次更新将“有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史”和“年龄＞30岁”作为两个独立的危险因素，扩大了抗病毒治疗的适应证，体现了更积极地抗病毒治疗的理念。

2022更新推荐意见12：临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因(如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等)(B1)。 

2022版更新在于代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，即使HBV DNA阴性，也建议抗病毒治疗。

更新要点

5、NAs治疗--艾米替诺福韦(TMF)加入推荐意见

由侯金林教授牵头的TMF III期临床试验入组TMF组605人，TDF组297人，用药96周。结果显示TMF病毒学应答与TDF相似，TMF生化应答率略高于TDF。

更新要点

6、NAs停药标准更严格

2022版指南推荐意见13：HBeAg阳性CHB患者首选NAs(ETV、TDF、TAF或TMF)治疗(A1)。大多需长期用药，最好至HBsAg消失再停药。如希望停药，治疗1年HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变，且HBsAg<100 IU/ml，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发(B2)。

2019版指南推荐HBeAg阳性慢性感染者采用ETV、TDF或TAF治疗。治疗1年若HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发(A1)。   新版指南中的用药建议强调了大多数患者需长期用药。    

更新要点

7、优势人群可尝试加用干扰素

2022版指南推荐意见17：在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBV DNA<定量检测下限、HBeAg阴转，且HBsAg<1500 IU/ml时，结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若HBsAg<200 IU/ml或下降>1 log10 IU/ml，建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48～96周；治疗24周后，若HBsAg仍≥200 IU/ml，可考虑停用Peg-IFN-α，继续NAs治疗（B2）。 

该条推荐意见为新增内容，根据近三年来我国专家探索可能获得治愈患者的相关研究进行推荐。

更新要点

8、强调对疾病进展风险人群的监测 

2022版指南正文部分：我国学者提出的aMAP评分可便捷、准确的将慢性HBV感染者分为HCC低、中、高风险组，其HCC年发生率分别为0%~0.2%、0.4%~1.0%和1.6%~4.0%。所有慢性HBV感染者(不论是否正在接受治疗)均应每6个月通过AFP和腹部超声检测进行HCC筛查；对于高风险人群，建议应至少每3-6个月筛查1次，必要时完善增强CT或增强MRI。

更新要点

9、更积极处理低病毒血症

2022版指南推荐意见20：CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周，HBV DNA仍可检出者(HBV DNA>20 IU/ml)，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV , 或两种药物联合使用)(B1)。也可以联合Peg-IFN-α治疗(B1)。 

新版指南将“HBV DNA＞2×103 IU/ml”调整为“HBV DNA仍可检出者(HBV DNA>20 IU/ml)”，需要调整治疗。

更新要点

10、对儿童治疗更积极

2022版指南推荐意见27：对于HBV DNA阳性、ALT<1XULN者，需行肝组织学评估，如G≥1则应抗病毒治疗(B1)；对于年龄1-7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHB(C1)。

更积极治疗1-7岁ALT正常患儿的原因在于朱世殊教授团队的一项单中心RCT研究。研究纳入了46例1-16岁免疫耐受期儿童(ALT<1.5XULN，HBeAg阳性，HBV DNA≥107 IU/ml)，接受干扰素序贯联合拉米夫定治疗，结果显示1-7岁儿童HBeAg血清学转化、HBsAg清除率较高。

总结  ★

2022乙肝指南十大更新要点总结为：更积极地筛查 ，更积极地抗病毒治疗。

更新要点1：扩大筛查，应用高灵敏HBV DNA检测；

更新要点2：自然史分期标准更加明确，不确定期大幅减少；

更新要点3：再代偿期肝硬化定义更严格；

更新要点4：扩大抗病毒适应证，年龄、家族史满足其一；肝硬化患者不要求HBV DNA阳性；

更新要点5：NAs治疗，将TMF加入推荐意见；

更新要点6：NAs停药标准更严格；

更新要点7：优势人群可尝试加用干扰素追求临床治愈；

更新要点8：强调对疾病进展风险人群的筛查；

更新要点9：更积极处理低病毒血症；

更新要点10：更积极治疗1-7岁ALT正常儿童患者。

专家简介

贾继东 教授

首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 教授、主任医师 首都医科大学肝硬化与门脉高压诊疗及研究中心 主任

中国医师协会消化医师分会肝病专业委员会主任委员

中华医学会肝病学分会主任委员（2006－2012）

亚太地区肝病学会主席（APASL 2009－2010）

国际肝病学会主席（IASL 2013-2016）

中国肝炎防治基金会副理事长（2010-2020）

先后担任Hepatol Int、Liver Int、 JGH、 JCTH、《中华肝脏病杂志》、《临床肝胆病杂志》及《肝脏》等国内外杂志的副主编及共同主编

本文图片来自于授课幻灯，整理/肝胆相照平台 审校/贾继东教授

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