治疗方式对肾结石复发的影响

介绍

肾结石病在美国非常普遍，一生中每11个人中就有1人受到影响（70）。美国人口中成人和儿童以及不同人口群体的肾结石发病率正在上升，国家健康和营养检查调查 （NHANES） 数据显示，在过去 5 年中，普通人群的疾病患病率增加了 2%（从 1988-1994 年数据集中的 8.4% 增加到 NHANES 2007-2010 数据集中的 15.1%）（10).肾结石是目前最昂贵的泌尿系统疾病，估计每年花费医疗保健系统超过2亿美元（3），这还不包括工作时间损失。由于肥胖、代谢综合征和糖尿病（均与结石形成风险增加独立相关）以及预期的人口增长同时流行，目前的预测估计，到5年，结石病造成的成本每年将增加1.24亿美元（2030）。6年至91年间，急诊科（ED）结石就诊次数增加了1992%（2009）。在急诊室最初评估的患者中，超过7%需要在<10天内复诊，这进一步加剧了成本并反映了患者的高发病率（30）。肾结石患者的生活质量指标明显低于一般人群（8）。

肾结石通常是一种复发性和终生性疾病，复发性结石发作预测未来复发率更高，临床结局更差（10）。鉴于临床异质性，很难确定复发率的精确估计，但最近在奥姆斯特德县对2200多名首次结石形成的回顾性队列指出，2年，5年，10年和15年的结石复发率分别为11%，20%，31%和39%（11）。包括复发性结石形成者在内的结石疗法临床试验数据显示，在噻嗪类试验（40-45）中，对照组中未经治疗的复发性结石形成者的复发率在12%至15%之间，在80年（3-16）的柠檬酸盐试验中，复发率高达18%。鉴于复发率非常高，旨在预防结石形成的治疗对于降低与该疾病相关的发病率和费用至关重要。

肾结石预防的治疗选择

预防结石复发的可用治疗方案可分为生活方式干预和药物治疗。在实践中，联合疗法是最有效的，但为了讨论的目的，我们将独立评估每种疗法。在本综述中，我们还将把重点限制在特发性结石病上，无论是钙还是尿酸，除非另有说明，并且不包括对结石病继发性病因的评论，如原发性甲状旁腺功能亢进症或肠病。

生活方式干预

液体摄入对尿路结石复发的影响

无论特定的结石类型如何，结石形成都需要相对于形成结石的盐（如草酸钙或磷酸钙 （CaP））进行尿液过饱和度 （SS），以允许晶体形成和结石生长。SS 最重要的决定因素是尿量，因为形成结石的盐的浓度随尿量而变化 （19，20）。尽管多项观察性研究，包括国家队列（21-24）和个人肾结石中心经验（25-27），已经证明了增加尿量对预防结石复发的至关重要性，但只有一项随机对照试验评估了增加液体摄入量对预防复发性结石的作用。Borghi等人（19）将199名意大利参与者在第一次特发性钙结石发作后随机分配到增加饮水量，目标是每天2.0升尿量，指示患者每2-3个月在家中测量一次，或者不治疗。随访5年后，随机分配到增加液体摄入量组的结石复发率显著降低，为12%，而对照组为27%。值得注意的是，未复发组的平均尿量为2.6 L，而对照组为1 L。基于这些有限的文献，国家指南（20，28）采纳了鼓励增加液体摄入量的建议，以促进至少2.5L尿量，以防止结石病复发。最近，一项大型荟萃分析证实了对增加水摄入量的剂量依赖性反应，每增加500毫升的摄入量与结石形成的显着减少有关（29）。然而，重要的是要注意文献的一个关键局限性，因为Borghi等人研究了急性事件后成像上没有残留疾病负担的首次结石形成者。这不能代表一般的结石形成人群，因为复发很常见，并且已知结石排出或术后残留的结石负担可预测复发率显着更高（11，30，31）。因此，在复发风险最高的人群和疾病发病率最高的人群中，没有随机对照试验数据。

一些一般要点值得注意，因为通常广泛地建议患者增加液体摄入量，而不考虑潜在的陷阱。首先，虽然较高的液体摄入量显然会增加尿量，从而降低尿SS，但广义液体摄入目标并不能解释导致结石风险的其他因素（如钙、草酸盐和尿酸）的尿排泄的个体间差异，也不能考虑存在足够量的结晶抑制剂（如柠檬酸盐）。针对给定结石类型使用尿SS靶标的更个性化的方法从未经过前瞻性测试，但这一直是我们机构40多年来临床实践的方法，并且已证明可以持久预防结石复发（26）。其次，在大型试验中从未研究过的一个关键点是，对于大多数人来说，由于工作或学校的承诺，运动或睡眠时间以及进餐时间，液体摄入量在一天中间隔不均匀。来自结石形成者研究的数据显示，SS在一天中变化，并且在夜间最高（32）。此外，24 小时尿液测量能够显示总体 24 小时尿量，但不能提供足够的粒度来确定是否存在低尿量周期，因此尿 SS 升高，以及与结石复发风险相关。我们的做法是强调全天间隔液体摄入对患者的重要性，这已经取得了临床成功（26），但这种方法尚未进行前瞻性研究，也没有与广义液体目标直接比较。

最近的数据表明，不仅绝对液体摄入量很重要，而且可能消耗的液体类型也很重要。Ferraro等人（200）利用来自三个大型前瞻性队列（近000，33名参与者）的数据，证明了随着含糖可乐消费量的增加，结石病的发病率增加，这可能是因为果糖含量较高。人工甜味饮料并不预示着结石风险更高，而冲床消耗量的增加也与肾结石的发病率增加有关。作者还指出，咖啡（含咖啡因和不含咖啡因）、茶、红葡萄酒和白葡萄酒、啤酒和橙汁的消费量增加会产生保护作用（33），证实了他们之前的报告（34，35）。尽管柠檬汁和柠檬水在流行文化中通常被推荐用于预防结石，因为它们有可能增加尿柠檬酸盐（钙结晶抑制剂），但缺乏用于预防结石的前瞻性结局数据。此外，一些研究（36-38）注意到，当参与者在一天中摄入120毫升用2升水稀释的柠檬汁时，尿柠檬酸盐增加，反应要么不持久，要么与pH或尿SS的改善无关。目前，尚无关于这种疗法结石事件发生率的数据。

最后，尽管已发表的建议和证据支持其作为结石形成者的有效预防机制的效用，但实现水合作用的显着增加以及随后的尿量仍然是一个相当大的临床挑战（39）。迄今为止，对增加液体推荐的依从性通常研究不足，很少有数据评估患者对液体摄入的依从性。然而，已知不依从肾结石的代谢治疗高达30%（40，41）。Parks等人（42）评估了临床实践中24个临床站点（包括私人和学术机构）的随访尿液收集中14小时尿量的增加。建议所有地点的医生建议患者增加液体摄入量，以促进至少2升的尿量，尽管这种情况是否发生无法验证。在各站点的2800多名患者中，尿量的平均增加仅为每0小时31.24升。对于临床医生来说，针对行为策略以保持一致的液体摄入量对于持久预防结石复发至关重要。

饮食对泌尿结石事件的影响

饮食危险因素对于降低结石形成的风险至关重要。在现有的研究中，通常将单个变量隔离出来以研究风险，下面将独立审查几个变量。然而，重要的是要记住，人类消费食物，而不是个人营养素，它们的相互作用也可能很重要。例如，Taylor等人（43）前瞻性地研究了阻止高血压的饮食方法（DASH）式饮食（高水果，蔬菜，低脂乳制品和坚果/低钠和加工肉类）在三个大型队列的240，000多名患者中的影响。在三个队列和 50 多起结石事件中 5600 年的综合随访中，最高的 DASH 评分与结石事件风险降低 40%-45% 相关。

在评估饮食对结石复发影响的文献中的关键随机对照试验中，Borghi 等人 （44） 将 120 名患有复发性草酸钙结石和高钙尿症的男性随机分配到正常钙 （30 mmol/d）、低动物蛋白 （52 g/d） 和低盐饮食 （50 mmol/d） 或低钙饮食 （10 mmol/d），并前瞻性地随访参与者在整个过程中结石复发事件5年。两组均被告知坚持低草酸盐饮食。结石病复发的相对风险为 0.49（95% 可信区间 0.24-0.98;P=0.04）在正常钙、低动物蛋白和低盐饮食组中。重要的是，尽管其他营养素肯定在降低结石复发风险方面可能起作用，但低钠组的尿钙水平显着下降（同时摄入比低钙饮食组更高的钙饮食），这也反映在草酸钙的SS值上。低钠组（基于24小时尿钠测量）达到的最终膳食钠摄入量是50-110 mmol/d时130 mmol/d初始目标的两倍以上，但明显低于低钙组的200 mmol/d。尽管两组的尿量相似，但低钙饮食组在5年内尿草酸盐排泄量显着增加，显着导致SS升高。这并不出乎意料，因为较高的膳食钙摄入量有助于肠道草酸盐结合，可用于远端吸收并最终导致尿排泄的草酸盐较少（45）。

钠。 

膳食钠摄入量与尿钙排泄之间的正相关关系首先被Kleeman等人认识到（46）。在一项针对健康志愿者的研究中，当膳食钠摄入量从 82 mEq/d 增加到 19 mEq/d 时，尿钙排泄量增加了 419%。随后在健康志愿者中进行的氯化钠负荷研究表明，每天每摄入0毫摩尔钠（每8克盐摄入量100毫克钙）的比例约为40.6毫摩尔钙（47）。流行病学数据证实了记录在案的生理关系。在一项涉及90，000多名健康女性的大型前瞻性研究中，注意到随着自我报告的膳食钠摄入量增加五分位数，结石病的相对风险有显着趋势（22），尽管其他人没有显示出相同的相关性（23，24）。

有趣的是，实验数据表明，特发性钙结石形成者对钠摄入量对尿钙水平的影响更敏感，这表明膳食钠减少的影响在该组中更为突出。例如，在一项对14名高钙尿症结石形成的人的研究中，将钠摄入量从213mmol/d增加到276mmol/d导致钙排泄增加11.1-13.3 mmol/d（每天每摄入3mmol钠，钙的比例为5.100mmol）（48）。另外两项研究也发现，高钙尿症结石形成者的钙/钠比增加1.9（49）和2.1（50）。除了对钙排泄的负面影响外，Sakhaee等人（51）还证明，当膳食钠从20增加到50mmol/d（同时尿钙增加300%）时，尿柠檬酸盐（一种已知可预防结石病的结晶抑制剂）减少了44%。最后，在一项对 210 名随机分配到低钠或随意饮食的高钙尿钙结石形成者（两组的背景为 2-3 L 液体摄入量和 800-1000 mg 钙摄入量）的研究中，Nouvenne 等人 （52） 显示低钠饮食组尿钙 （432±96–271±86 mg/d） 显着降低， 其中尿钠在228个月时从57±68降低到43±3 mmol/d。

上述生理学研究、流行病学数据和单一随机对照研究强调了过量膳食钠摄入在岩石发生中的作用。应该简要指出的是，所有观察数据都受到年龄、性别、种族和体重等潜在混杂因素的限制（通常在多变量分析中进行调整），以及其他可能无法考虑的变量，包括总热量摄入、膳食钠摄入量作为整体不良饮食的标志（关于水果或蔬菜摄入量或加工食品）， 或健康习惯，例如缺乏运动。然而，鉴于适度钠饮食没有危害，以及潜在的心血管益处，应建议所有结石患者适量膳食钠摄入量。根据本文的数据，将膳食钠摄入量<100 mmol/d作为目标是一个合理的目标，并得到国家指南的支持（20）。

钙。 

从历史上看，建议钙结石病患者限制膳食钙，因为它被认为会促进结石形成。上面评价的Borghi等人（44）试验令人信服地证明了低钙饮食的风险增加，其机制可能是当摄入较少的膳食钙时尿草酸盐升高。对膳食钙重要性的额外支持来自前瞻性观察队列（21-23），其中钙摄入量最高的五分之一的人与最低的钙摄入量相比，患结石的可能性降低了30%以上。各队列略有不同，最高的五分之一通常为每日钙摄入量>1000毫克。因此，指南建议钙结石形成者使用1000-1200mg膳食钙（20）。重要的是，钙补充剂可能没有相同的益处，因为在其中一项队列研究中，服用补充剂的女性患结石的可能性高出20%，尽管尚不清楚补充剂类型（碳酸钙与柠檬酸钙）是否会影响风险（22）。不同的效果也可能是由于摄入补充剂的时间，因为当从进餐时间中取出时，肠道草酸盐结合作用可能会被抵消。

草酸盐。 

尽管进行了数十年的研究，但膳食草酸盐对结石形成风险的相对贡献仍然存在争议，这是由于多重挑战，例如难以确定食物中草酸盐的准确含量，所研究的患者群体的异质性以及肠道草酸盐吸收在不同人群和饮食摄入量水平之间的变异性。高水平的尿草酸盐也与结石形成的风险增加有关（53，54），在特发性钙结石形成者的一般人群中，高达50%的患者至少有轻度高草酸尿症（55），定义为24小时尿草酸排泄>45mg。在极端形式中，原发性高草酸尿症患者，乙醛酸代谢的先天性错误导致肝脏过量产生草酸盐和严重的高草酸尿症，众所周知，会发生严重的肾结石，肾钙质沉着症和肾衰竭（56）。尽管结石形成人群中高草酸尿症的频率很高，但一项大型人群研究尚未记录特发性钙结石形成者和一般人群之间膳食草酸盐摄入量的差异（57）。此外，在其他大型队列中，膳食草酸盐对尿草酸盐排泄没有临床显着影响（58）。此外，多项试验未能证明结石前者膳食草酸盐摄入量低导致尿草酸盐排泄减少（59-61），但其他试验则表明有益（62-65）。虽然经常建议草酸钙结石病患者限制膳食草酸摄入，但在没有高草酸尿症的情况下，没有证据表明这有助于预防结石复发。在存在高草酸尿症的情况下，限制草酸盐含量非常高的个别食物的摄入量可能是谨慎的，特别是鉴于有证据表明结石形成者具有更高的肠道草酸盐吸收（59）。值得注意的是，每天摄入足够的钙>1000毫克可以减轻膳食草酸盐的影响。

动物蛋白。 

除了来自Borghi等人（44）试验的数据表明适度蛋白质饮食对减少结石的益处外，还有来自前瞻性观察队列的建议，至少在男性中，动物蛋白的摄入与新结石形成之间存在正相关（21-23）。最近的数据还将钾摄入量与动物蛋白摄入量的相对比率与成岩风险联系起来（66），可能是因为钾摄入量与碱负荷有关。蛋白质摄入量相当于酸负荷，其降低尿柠檬酸盐排泄并增加尿净酸排泄（67）。由于尿净酸排泄与尿钙排泄直接相关（67），因此增加膳食蛋白质摄入量与风险相关也就不足为奇了。然而，在至少两项随机对照试验中，比较了建议依从低动物蛋白饮食、高纤维饮食或标准饮食的受试者结石复发率，作者无法证明在3.4-4年的随访中结石复发率存在差异（68，69），尽管有人担心对照组的液体摄入量明显更高， 这可能解释了缺乏效果的原因。

药物治疗

了解特定患者的特定结石类型和代谢危险因素，可以针对这些异常制定有针对性的治疗策略。

钙结石患者

钙结石形成者中常见的异常是高钙尿症、低枸橼酸尿症和高尿酸尿症。针对这些异常中的每一种的药物治疗都是可用的。随机对照试验总结如下：表1.

表 1.钙肾结石药物治疗的主要临床试验

在单独的窗口中打开

95% 置信区间，95% 置信区间;随机对照试验，随机对照试验;DB，双盲;CaOx，草酸钙;SF，石材成型;钙SF，钙结石成型剂;低性，低柠檬酸性;NR，未报告。

高钙尿症/噻嗪类

噻嗪类利尿剂是需要降低尿钙水平的患者的主要治疗方法。尿液中钙降低的机制似乎是近端小管钙重吸收增加（70，71），导致血清钙增加，并可能增加钙进入骨骼的通量（72，73）。文献中至少有十项随机对照试验评估了各种噻嗪类药物降低异质人群钙结石复发率的疗效。七项试验（12，13，15，74-77）表明，噻嗪类药物的使用时间范围为2.1至5年，结石复发率显着降低。使用了各种药物，包括氯噻酮（每日25-50毫克），苯曲氟甲噻嗪（2.5毫克，每天三次），三氯甲噻嗪（每天4毫克），氢氯噻嗪（25毫克，每天两次，每天50毫克和每天100毫克）和吲达帕胺（每天2.5毫克），研究规模从22到175名受试者不等。在所有病例中，受试者都是钙结石形成者，但只有两项研究专门针对草酸钙结石形成者，而其他研究则允许所有钙结石疾病。其余三项试验（78-80）招募了所有钙结石形成者，但没有显示结石复发减少的证据，但这些研究的持续时间明显较短（1-2年）。在20项研究中，记录在案的高钙尿症患者比例从100%到53%不等，这在一定程度上使阴性试验中对结果的解释复杂化。虽然没有研究专门针对噻嗪类药物在没有预定义高钙尿症的钙结石患者中的作用，但鉴于钙排泄增加的风险持续存在（<>），人们可能会预测，即使在没有严格定义的明显高钙尿症的患者中，也可能表现出降低风险的益处。

如果临床医生选择使用噻嗪类药物来降低钙作用，则以与试验文献中使用的一致的方式给药至关重要。根据至少一项研究，情况往往并非如此。Vigen等人（81）回顾了其机构使用噻嗪类药物预防结石的情况，指出在其队列中的107名患者中，有102名接受了氢氯噻嗪治疗。然而，只有35%的人接受文献中显示的剂量对预防结石有效（至少50mg / d），52%每天接受25mg，13%每天接受12.5mg。四名患者接受吲达帕胺治疗，一名患者接受适当循证剂量的氯噻酮治疗。

低枸橼酸尿症和草酸钙结石形成剂/柠檬酸盐和碱疗法

低尿枸橼酸盐患者结石形成的风险增加，因为枸橼酸盐是晶体形成、生长和聚集的抑制剂。治疗低枸橼酸尿症的治疗选择（除了纠正低钾血症或全身性酸中毒等潜在问题外）仅限于补碱。此外，补充柠檬酸盐也被证明可有效预防草酸钙结石形成者，而没有低枸橼酸尿症。迄今为止，文献中有五项研究侧重于补充柠檬酸盐，其中四项显示结石复发率显着改善。在一项双盲安慰剂对照试验中，Barcelo等人（16）将57名患有低枸橼尿症（<643 mg/d）的钙结石形成者随机分配到30-60 mEq/d的柠檬酸钾或安慰剂。在3年时，接受安慰剂的14名患者中有20名记录了结石生长或形成，接受柠檬酸盐的18名患者中有0名记录了结石生长或形成（P<001.17）。Ettinger等人（64）将42名患有活动性结石病的草酸钙结石形成者随机分配到安慰剂或柠檬酸钾镁（3 mEq柠檬酸盐，每天三次）。在64年时，13%的安慰剂患者和82%的治疗患者注意到新结石形成或旧结石生长。Soygür等人（50）研究了柠檬酸钾（90mEq/d）与安慰剂在预防1名草酸钙结石病患者体外冲击波碎石残余碎片生长或新结石形成方面的疗效。在14年时，接受柠檬酸盐补充剂的患者没有形成新的结石或显示出残留碎片生长的证据，而安慰剂组中44名患者中有0名表现出新的生长（P<05.83）。在最近的一项评估泌尿科干预后新结石或残留碎片生长的研究中，Lojanapiwat 等人 （76） 在术后 8 周将 81 名钙结石形成者随机分配到每天 40 mEq 的柠檬酸钾与安慰剂相比。两组中约24%的患者为低枸橼酸（325小时尿枸橼酸盐<每日1mg）。在 92 年时，在最初无结石的组中，柠檬酸盐组的 58% 与安慰剂组的 31% 保持无结石。在有残留碎片的组中，9%的治疗组和1%的安慰剂组在18年时无结石。在唯一的阴性柠檬酸盐试验中，Hofbauer等人（50）将7种草酸钙结石形成者随机分配到安慰剂或柠檬酸钾钠剂量足以维持尿pH值7-2.3。鉴于pH靶向要求，该研究不能采用双盲法。16年时，安慰剂组22例患者中有16例，枸橼酸盐组0例患者中有65例出现新的结石形成（P=<>.<>）。

如前所述，传统上，由于担心钙排泄增加，在结石病的治疗中避免使用钠盐，并且没有针对结石复发长期结局的长期前瞻性试验。然而，Pinheiro等人（84）在一项随机双盲交叉试验中招募了16名成人低柠檬酸钙结石形成者，比较了控制饮食中的柠檬酸钾（60mEq/d）和碳酸氢钠（60mEq/d），并评估了每种药物24天后的3小时尿参数。两种药物的尿柠檬酸盐和pH值均有相同的增加，尽管碳酸氢钠增加了尿钠，但尿钙排泄量没有增加。然而，用枸橼酸钾治疗导致尿钙显着降低，以及草酸钙（CaOx）的SS更显着的降低。尽管补碱的疗效数据非常令人鼓舞，但临床医生必须确保定期监测碱治疗患者的尿液 pH 值和 SS 中的 CaOx 和 CaP，因为较高的尿液 pH 值的预期结果可能导致 CaP（刷石）SS （84，85） 的意外增加，这可能导致 CaP 结石形成。

低枸橼酸尿症和CaP结石形成剂/柠檬酸盐和碱疗法

一般来说，CaP结石形成剂的治疗与CaOx结石形成者相似，建议增加液体摄入量，如上所述进行饮食干预，并根据需要调节尿钙水平的噻嗪类药物（20）。由于许多 CaP 结石形成者在基线时出现低枸橼酸尿症和较高的尿 pH 值，因此碱疗法的作用存在争议，并且没有前瞻性随机对照研究专门针对该人群中补充碱疗法的使用。然而，在至少两项柠檬酸盐试验中（表1）入组标准没有具体说明钙结石的类型，可能包括CaP肾结石的受试者（16，83）。一项针对九名肾小管性酸中毒（通常形成CaP结石）的小型观察性试验指出，柠檬酸钾治疗降低了CaP结石形成的风险（86）。增加尿柠檬酸盐应降低刷石和羟基磷灰石结晶，尿钙和CaP的总体SS，其益处可能被较高的尿液pH值和CaP SS的增加所抵消（87）。正如CaOx结石形成者所指出的，临床医生必须保持警惕，以确保治疗时保持适当的风险参数。

高尿酸尿症

高尿酸尿症降低了草酸钙在体外的溶解度，并被认为有助于钙结石形成者的复发风险（88）。然而，最近的流行病学数据对这些假设提出了质疑，因为对三个大型队列的3300多名男性和女性进行的横断面研究表明，男性和年轻女性的尿尿酸排泄与结石形成呈负相关，但在老年女性中则没有（89）。通常，饮食嘌呤限制是高尿酸排泄性钙结石病患者的初始治疗干预，因为需要适度限制蛋白质以减少尿钙，但可能需要额外的治疗。在一项随机对照试验中，60例高尿酸排泄性草酸钙结石形成者伴有正常尿症，别嘌呤醇治疗显示钙结石复发风险降低，复发时间延长（P<0.02）（90）。上述大型流行病学研究的作者提出了别嘌呤醇的益处可能是通过抗氧化作用，而不一定是通过降低尿酸排泄。最近，Goldfarb等人（91）证明，在6个月时，非布索坦比别嘌呤醇更能降低尿酸水平，但应该注意的是，比较是高剂量非布索坦和标准别嘌呤醇剂量之间的比较。无论如何，在这么短的时间内，结石生长速度没有差异，高尿酸尿症对钙结石形成的总体贡献仍然模糊不清。

尿酸结石病

尿酸结石形成的三个主要危险因素是低尿pH值、低尿量以及较小程度的高尿酸尿症。大多数情况下，尿液pH值是关键危险因素，因为正常患者和尿酸结石形成者之间的尿尿酸水平往往相同（92）。主要的治疗方法是增加液体摄入量，用碱盐碱化尿至目标pH值为6.5-7。值得注意的是，没有随机对照试验解决这些操作的有效性，但观察性研究非常有说服力。Pak等人（93）随访18例尿酸结石患者（12例纯尿酸结石和2例混合钙和尿酸结石），平均78.30年，接受剂量为80-1mEq/d的柠檬酸钾治疗。新结石形成从每年 20.1±68.0 块减少到每年 01.0±04.0 块 （P<001.94）。一项涉及八名受试者的小型研究表明，用钾碱完全溶解尿酸结石也是可能的（95），这与较早的病例系列（96，<>）相呼应，但需要更大规模的试验。

鸟粪石

鸟粪石，也称为三磷酸盐或钙镁磷酸铵，需要尿素分裂细菌的存在才能形成结石，因为极高的 pH 值是先决条件。众所周知，这些结石难以治疗，通常需要专家泌尿科干预，因为它们具有快速生长和鹿角形成的潜力。如果复杂情况表明完全去除结石不可行，可以使用脲酶抑制剂治疗来降低结石生长速度。在这种情况下，乙酰异羟肟酸是首选疗法，基于三项随机对照试验，显示结石生长减少 （97-99）。然而，由于胃肠道不适、头痛、血栓性静脉炎和皮疹等明显副作用，其临床应用受到限制。

胱氨酸结石

胱氨酸尿症是一种罕见的遗传性疾病，累及胱氨酸和二元氨基酸（如赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸）的肾小管转运。治疗的基石是足够的尿量加上尿碱化，以达到pH目标>7，因为这会增加胱氨酸的溶解度。如果这些操作不足以降低复发性结石病的风险，则可能需要使用半胱氨酸结合药物治疗。治疗选择包括D-青霉胺和硫普罗宁，但临床有效性数据有限。大多数数据来自非对照或观察性试验，记录的结石事件减少高达75%（100）。例如，在一项研究（100）中，16名单独用液体和碱化治疗失败的胱氨酸尿症患者开始分次服用青霉胺（1-2g / d）或硫普罗宁（800-1200mg）。在平均 78 个月的随访中，结石事件发生率从每年 1.6 次减半至 0.84 次。通常，D-青霉胺和硫普罗宁具有相似的疗效（102-104），并且两者都可能与明显的副作用有关，包括发热，皮疹，白细胞减少，再生障碍性贫血，蛋白尿和肝毒性。然而，硫普罗宁似乎耐受性更好。如果用这些药物之一进行治疗，则应始终与水合作用和尿碱化相结合，因为后者也可以提高治疗效果（105）。

总结和结论

预防复发性结石病需要采取多方面的方法，包括生活方式和药物干预。有关治疗的决定是根据结石类型和代谢评估确定的特定代谢异常以及潜在的合并症做出的。例如，与高血压和/或骨质疏松症相关的钙结石病患者将从低钠饮食或噻嗪类药物治疗中获得多种潜在益处。虽然只有一项随机对照试验记录了增加液体摄入量的益处，但SS对结石形成的必要性决定了尿量的调节会影响风险。同样，尽管也只有一项高质量的随机对照试验涉及低钠、低动物蛋白和中等钙饮食的饮食干预，以减少结石复发，但生理学数据强烈支持这些参数对于最大限度地减少钙尿和结石形成的至关重要性。草酸盐限制的数据更加微妙，但在严重的高草酸尿症饮食限制的情况下，只要它不以牺牲整体水果和蔬菜摄入量为代价，这会带来自身的健康风险，就可能是必要的。在制药方面，有强有力的证据表明，噻嗪类和碱盐在减少特发性钙结石病结石复发方面均取得了成功。尿酸结石病患者可能从尿碱化中获益最多，但必须注意的是，我们的文献仅限于观察数据。胱氨酸结石病治疗的数据甚至更加有限。鉴于人群中结石病的负担日益加重，我们必须在继续努力改善治疗武器的同时，提高对结石病发病机制的理解。

披露

Zisman AL. Effectiveness of Treatment Modalities on Kidney Stone Recurrence. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Oct 6;12(10):1699-1708. doi: 10.2215/CJN.11201016. Epub 2017 Aug 22. PMID: 28830863; PMCID: PMC5628726.