房性二尖瓣反流TEER治疗新证据

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《亚青结构前沿速递》(结构速递)是由亚太结构青年俱乐部发起的一档专题栏目，旨在为行业传递最新的结构性心脏病前沿信息。栏目每周从全世界顶级刊物中选取一篇代表性的文章，翻译其摘要，配予精美图片，并进行解读，于每周六发布。

作者：宋光远 刘然 卢志南

背景

经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）已被证实能够改善重度二尖瓣反流（MR）患者的临床预后，是外科高风险患者的重要治疗手段之一。COAPT研究显示，对继发性二尖瓣反流（SMR）患者，TEER亦能够通过改善左心室（LV）形态和收缩功能，降低心衰再入院和死亡发生率。然而，临床中部分患者呈现正常的LV内径和收缩功能，SMR主要来自左心房（LA）扩大导致的二尖瓣环扩张，称为房性二尖瓣反流（AFMR）。这类患者通常合并房颤或射血分数保留的舒张性心力衰竭。

先前几年，AFMR受到的关注较少，患者群常被TEER相关的RCT研究忽视。2022年连续发表的几篇文章揭示了TEER对AFMR患者的益弊，为我们进一步探索AFMR的治疗手段、右心衰竭对术后影响等开启先河。本次分享，我们聚焦于2022年11月发表于JACC Cardiovasc Imaging杂志的一篇文献1，以EuroSMR多中心注册队列中接受TEER治疗的AFMR患者为对象，对比VFMR、non-AFMR患者TEER术后2年的生存率和心功能改善程度。

研究对象

EuroSMR注册队列中接受TEER（MitraClip）治疗的FMR患者1608例，其中AFMR患者126例（7.8%）。所有AFMR患者均为HFpEF患者（LVEF≥50%），无局部室壁运动异常、Carpentier I型和左房扩张。患者合并LVEF＜50%归入VFMR组；患者合并LVEF≥50%、非Carpentier I型，或存在局部室壁运动异常归入non-AFMR组（图1）。

结果

1、AFMR组的患者基线平均年龄80.3岁，EuroSCORE II 4.7分，房颤/房扑占比78.6%；LVEF平均值57.1%， LV舒末容积指数53.3ml/m3;RV舒末和收末面积18.9cm2和12.1cm2（图2、3）；

2、AFMR组TEER器械成功率（定义为出院时二尖瓣反流≤2+）为87.2%，NYHAIII-IV级患者占比从基线的85.5%降至36.6%；

3、AFMR患者2年生存率70.4%，与VFMR、non-AFMR两组相比无统计学差异（图4）；

4、右心功能不全是2年生存率的独立预测因素 (HR: 2.82，95% CI: 1.24-6.45; P=0.014)。

图2、患者基线资料

图3、患者基线资料

图4、AFMR、VFMR、non-AFMR2年生存率的KM曲线

专家点评 宋光远教授   首都医科大学附属北京安贞医院    

房性继发性MR（AFMR）是由于房颤等原因导致左心房重构、二尖瓣瓣环扩张、房源性瓣叶牵拉等造成MR。与室性继发性MR（VFMR）相比，左室功能保留而无室壁运动异常、孤立性二尖瓣环形扩张是AFMR的主要病理生理机制。对于AFMR的治疗主要存在以下三点问题：

1、在AFMR患者中，MR、AF和LVEF之间存在复杂的相互作用，导管射频消融术治疗房颤可恢复心脏节律，从而减少反流量，减轻心脏重构。在此基础上，射频消融是否是合并AF的AFMR患者最佳治疗手段，目前尚无定论；

2、TEER用于AFMR患者中的效果尚在探索中，目前指南仅建议对保留左室收缩功能和持续症状的AFMR患者进行二尖瓣手术（IIb级推荐）。然而，哪些患者能否从TEER中获益？左房内径是否存在临界阈值？手术时机如何把握是当前需要关注的问题；

3、结合既往研究，COAPT和Mitra-FR研究均排除了保留左室收缩功能的患者。而HFEuroSMR队列中AFMR患者的2年生存率70.4%，与COAPT研究中VFMR-TEER队列2年生存率70.9%相同。值得关注的是，前者AFMR队列患者年长8岁(80岁vs 72岁)，这意味着患者伴随着更高的合并症、虚弱综合征发生率。2022年末，EuroPCR大会和一些研究结果陆续公布，显示了AFMR患者采用TEER的有效性和安全性2-4，为AFMR患者的治疗选择打开新的格局。

龙德勇教授   首都医科大学附属北京安贞医院    

AFMR的患者中通常合并房颤，AF发生率亦与MR严重程度和持续时长相关。因此，合并有AF的MR患者的预后结果往往更差。与此同时，AF导致二尖瓣口面积增大，两者间形成了一个恶性循环。从窦性心律到房颤的病理性转变与心房收缩功能丧失有关，并导致充盈压力增高。HF患者可通过重新得到心房收缩功能中获益，因此，AF合并MR患者可考虑早期行房颤射频消融/抗心律失常治疗联合/不联合TEER。但是，降低MR、恢复窦性节律的最佳干预措施和时机目前仍不清晰。  

姜正明教授   郑州大学附属第一医院    

AF、左心房组织重构和电重构、二尖瓣瓣口扩张和生理结构的丧失以及AFMR之间的关系是错综复杂而恶性循环的，对于EF值保留的AFMR，这一恶性循环的始动因素常常是前二者，但从临床经验及大量研究我们知道，对于永久性房颤和长时程持续性房颤长久保持窦性心律、逆转左房重构以及逆转二尖瓣瓣环扩张及三维结构是困难的；在这一恶性循环的四因素中，AFMR虽然不是始动因素，但对血流动力学的影响是最大的，TEER是阻断这一恶性循环的最有价值的选择；相信可以预见，随着更多的证据及经验的出现，TEER可能是治疗EF值保留的有症状的AFMR的最优选择。

NYHA IV级和合并右心功能障碍是AFMR患者血流动力学严重失衡的表现，TEER的获益可能不足以纠正这一失衡，或者加重和改变了这一失衡，成为TEER术后死亡率增加的独立预测因素，需要更多的探索与研究。

参考文献：    

1、Doldi P, Stolz L, Orban M, Karam N, Praz F, Kalbacher D, et al. Transcatheter Mitral Valve Repair in Patients With Atrial Functional Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(11):1843-51.

2、Rubbio A ea. Transcatheter edge-to-edge mitral valve repair in atrial functional mitral regurgitation:insights from the multi-center MITRA-TUNE registry. EuroPCR 2022.

3、Sodhi N, Asch FM, Ruf T, Petrescu A, von Bardeleben S, Lim DS, et al. Clinical Outcomes With Transcatheter Edge-to-Edge Repair in Atrial Functional MR From the EXPAND Study. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(17):1723-30.

4、Tanaka T, Sugiura A, Öztürk C, Vogelhuber J, Tabata N, Wilde N, et al. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Atrial Secondary Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(17):1731-40.

专家介绍

宋光远

宋光远，中共党员，教授，博士生导师

现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任。

亚太青年结构心脏病俱乐部黄金会员

专业擅长：主动脉瓣狭窄/反流，二尖瓣狭窄/反流，肺动脉瓣狭窄/反流，三尖瓣狭窄/反流，心房颤动合并脑梗或者脑出血，生物瓣膜毁损，瓣周漏（PVL），卵圆孔未闭（PFO），复杂冠心病的介入治疗。

2015年作为国内首位专业人员赴美完成瓣膜性心脏病介入诊疗博士后培训，是结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗手术量国内名列前茅的专家，牵头和参与了结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗相关基础和临床研究20余项。

作为核心成员主持或者参与十余项国家以及省部级重大课题，申请及获得结构性心脏病相关的国家发明以及实用新型专利10项；

发表多篇中英文结构性和冠心病心脏病领域创新性研究高质量论文，他引次数超过140次。作为主要完成人之一，曾获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖一等奖和北京市科技进步一等奖。

中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书；中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组副组长；亚太结构性心脏病青年俱乐部核心工作组秘书长；亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗 技术学术委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员；世界中联专业委员会心血管介入协会常务理事；长城心脏病学大会日程委员会委员中国结构周核心工作组秘书长

龙德勇

龙德勇，主任医师，教授，博士研究生导师。首都医科大学附属北京安贞医院心律失常中心执行副主任。中国心律学会常务委员、秘书长；中华医学会心血管病分会青年委员会副主任委员。主要从事心房颤动、复杂室速等疑难病例的导管消融。参与或者承担的国家级科研课题20余项，发表SCI论文100余篇，获国家专利5项。

姜正明

亚太结构性心脏病青年俱乐部  黄金会员

中华医学会心血管分会结构性心脏病学组 委员 

中国医师协会心血管内科分会结构性心脏病学组 委员 

河南省医学会心血管病学分会第一届结构性心脏病学组 副组长 

组建河南省内首个完整的心脏瓣膜病治疗团队，开展心脏瓣膜病的微创治疗及科研任务；涵盖重症、急诊、外科极高危、高危的主动脉瓣重度狭窄患者的TAVI治疗，独立开展主动脉疾病的腔内治疗，独立开展各种复杂心律失常的综合诊治，如室速及房颤的导管消融术、左心耳封堵术及CRT-D等各种起搏治疗；熟练完成慢性闭塞性病变等复杂冠心病的介入治疗、先天性心脏病的介入治疗等，能够将心脏瓣膜疾病、心脏结构性疾病、起搏电生理、冠状动脉疾病、大血管疾病的微创治疗融会贯通。

来源：APSH青年俱乐部  

编辑/排版：医心网协助编辑

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