“枸橼特”论坛（4）：肾结石患者特定饮食治疗的重要性

肾结石病的患病率在世界范围内正在增加。尿结石的复发率估计高达 50%。肾结石与慢性和终末期肾病的风险增加有关。饮食成分被认为在尿结石形成中起着至关重要的作用。有强有力的证据表明，液体摄入不足是尿石症的主要饮食危险因素。虽然高液体摄入的好处已经得到证实，但不同饮料的效果，如自来水、矿泉水、果汁、软饮料、茶和咖啡，仍然存在争议。其他营养因素，包括膳食蛋白质、碳水化合物、草酸盐、钙和氯化钠，也可以调节泌尿结石形成的风险，并导致肾结石形成的风险。 营养危险因素的评估是肾结石患者特定饮食治疗的重要组成部分。适当的饮食干预有助于有效预防复发性结石，并减轻治疗泌尿系结石疾病的侵入性外科手术的负担。

一、肾结石形成的泌尿危险因素的饮食治疗

营养因素在肾结石形成中起着重要作用。应仔细评估患者的饮食习惯，了解任何容易形成尿结石的饮食习惯。适当的饮食可以调节尿风险，并有助于降低尿结石形成的风险。基于营养评估和代谢评估的特定饮食疗法已被证明在预防复发性结石形成方面比一般饮食措施更有效。饮食调整是纠正肾结石形成的泌尿危险因素的有效方法，尤其是最常见的结石型草酸钙。饮食治疗应根据患者特定的生化和饮食风险状况为每位患者量身定制。详细的营养评估是评估的重要组成部分，也是结石形成患者成功饮食治疗的主要先决条件。七天饮食记录被认为是评估习惯性饮食摄入量的最准确技术。多种饮食因素，包括液体摄入量、膳食蛋白质、碳水化合物、草酸盐、钙和氯化钠，可以调节泌尿风险并增加肾结石形成的风险。

饮食干预可能降低尿结石形成及其复发的风险，但文献中关于饮食干预的有效性和关于泌尿系结石患者特定饮食的建议尚无定论共识。 每个肾结石患者应根据结石组成知识进行适当的评估。无论结石病的根本原因如何，保守治疗的主要方法是强制增加液体摄入量，以实现每日尿量达到 2 升。

1.高钙尿症：

不建议对患有肾结石的结石形成者进行饮食钙限制正常钙含量和低蛋白低钠的饮食可以防止高钙尿症结石形成成人结石形成的风险。适度的饮食盐限制有助于限制尿钙排泄，因此可能有助于肾结石的一级和二级预防。低正常蛋白质摄入量可减少钙尿，可能有助于预防结石和保存骨量。不同来源的 Omega-3 脂肪酸和麸皮可减少钙尿症，但它们对尿结石风险状况的影响尚不确定。运动饮料不影响尿结石的危险因素。

高钙尿症是钙结石形成的关键危险因素。乳制品和非乳制品来源均衡膳食钙摄入量已被证明可预防尿结石形成。应避免饮食钙限制，因为它可能诱发骨质流失并导致草酸盐的过度吸收和排泄过多。饮食钙限制可降低肠道钙浓度，从而增强未复合草酸盐的吸收，从而促进尿草酸盐排泄。一项对健康志愿者的研究，具有标准化的[13C2]草酸盐吸收试验显示，肠道草酸盐吸收与膳食钙摄入量呈负相关，范围为200（草酸盐吸收17%）至1200mg/d钙（草酸盐吸收2.6%）。每日膳食钙摄入量超过1200毫克对草酸盐的吸收影响很小。流行病学研究发现，膳食钙摄入量与女性和男性结石形成风险呈负相关。一项为期12年的前瞻性随机研究纳入了1200例草酸钙结石形成伴高钙尿症男性，结果显示，与低钙饮食（400mg/d）相比，正常钙饮食（161mg/d）、正常蛋白和低盐饮食的复发频率较低。对于特发性钙结石形成者，推荐膳食钙总摄入量为1200-14mg/d。

2.高草酸尿症：

低草酸盐饮食和/或钙摄入量正常至高（成人为800-1200毫克/天）可减少草酸盐的尿排泄，相反，富含草酸盐的饮食和/或低钙饮食会增加尿草酸盐。限制蛋白质摄入量可能会减少草酸盐的尿排泄，尽管素食可能导致尿草酸盐的增加。在草酸盐含量低的饮食中添加麸皮会抵消其减少尿草酸盐的作用。相反，在混合饮食中添加水果和蔬菜补充剂并不涉及尿液中草酸盐的排泄增加。吡哆醇的摄入减少了草酸盐的排泄。

3.高尿酸尿症：

对于肾钙结石患者，建议限制膳食蛋白质和嘌呤后尿酸排泄量减少，但未明确证实。低枸橼酸尿症：推荐给予碱性柠檬酸盐来治疗患有低枸橼酸尿症的肾结石样患者，但对该治疗的依从性受到胃肠道副作用和成本的限制。增加水果和蔬菜的摄入量（不包括草酸盐含量高的水果和蔬菜）会增加柠檬酸盐排泄，并涉及对结石形成风险的重要保护。柑橘（柠檬、橙子、葡萄柚和酸橙）和非柑橘类水果（甜瓜）是膳食柠檬酸盐的天然来源，一些研究表明这些水果和/或其果汁在提高尿柠檬酸盐水平方面的潜力。

   动物蛋白与结石形成的风险增加有关，而植物和乳制品蛋白则不然。肉类摄入量增加与酸性尿pH值、负钙平衡和抗岩石性尿溶质排泄减少有关。水果和蔬菜：碱化食品是保护结石的最重要因素之一。它们的消耗增加了抗结石溶质，如柠檬酸盐、钾和镁。强烈建议结石者食用富含水果和蔬菜的饮食。

肉类消费增加与嘌呤代谢和酸负荷增加有关，通过降低尿酸pH值和增加尿酸排泄有利于尿酸肾结石，特别是在受代谢综合征和糖尿病影响的患者中。

4.   膳食氯化钠的摄入

膳食氯化钠的摄入会增加结石形成的风险，因为氯化钠倾向于促进尿钙排泄。高氯化钠摄入可抑制钠诱导的细胞外液体积扩张引起的肾小管钙重吸收，从而促进钙排泄。针对正常成人的干预性研究显示，钠摄入量每增加100mmol（2300mg），每日钙排泄量就会增加约1mmol。一项队列研究观察到膳食钠摄入量与肾结石形成之间存在相关性，但未得到其他研究的证实。这些差异可能反映了根据食物频率问卷获得膳食盐摄入量的可靠估计值的困难。一项纳入210例特发性草酸钙结石患者的随机对照试验表明，与对照饮食相比，低盐饮食可有效减少尿钙排泄。推荐膳食钠摄入量为<100mmol（2300mg）或6g盐（氯化钠）/日。

高钠摄入量与高血压、心脏病和结石风险有关。钠摄入量增加与钙结石形成者和健康受试者的高钙尿症直接相关。尽管在结石成型剂中始终希望将膳食钠限制在推荐值，但由于其在食品制备中的广泛使用，因此很难实现。

5.关于碱化剂：

柠檬酸钾和柠檬酸镁是最常用的碱化剂。维生素B6与碱化剂常联用（主要是柠檬酸钾，柠檬酸镁）。在饮料中，最常用的是蔓越莓汁、柠檬汁、苹果醋和椰子水。柑橘汁，特别是柠檬汁，有时推荐用于低枸橼酸血症患者，但补充柑橘汁的疗效可能因糖含量而降低。柑橘类水果可能是柠檬酸盐的来源，对预防钙结石有有利作用，但它也含有抗坏血酸，相反，可能导致草酸盐产生和尿液排泄增加。在相同的柠檬酸盐水平下，橙汁比柠檬汁含有更多的抗坏血酸。

补充新鲜柠檬汁对预防结石复发的影响。最近的一项意大利随机对照研究调查了这一主题，表明在两年的随访期间，每天两次 60 mL 新鲜柠檬汁在降低风险方面同样有效，就像没有补充柠檬汁的标准饮食一样。遗憾的是，随访8年时补充柠檬汁的依从性为48%，随访13年时为14%，主要原因是胃肠道疾病频繁。这使研究人员无法得出明确的结论，除了对干预的低适口性和胃肠道耐受性的结论。这些数据可能表明，补充柠檬汁的保护作用可以通过柠檬酸盐诱导的尿钠排泄减少来解释。苹果醋含有乙酸，摄入后会产生碱化作用，保护人免受草酸钙、胱氨酸和尿酸结石的形成。Zeng等人发现，食用发酵醋（苹果醋）的人患肾结石的机会较小。苹果醋和其他果醋，如石榴和仙人掌醋，也富含多酚，具有更高的抗氧化和抗炎作用。Ghandi等人评估了椰子水在实验诱导的肾结石大鼠模型中的保护/预防作用的假设。他们观察到用椰子水处理抑制了肾组织中的晶体沉积，并减少了尿液中的晶体数量。此外，椰子水还显示出肾脏氧化应激发展的风险降低，从而对肾功能产生保护作用。结果表明，椰子水在预防和治疗尿石症方面具有潜在的作用。

 6. 益生菌

越来越多的证据表明肠道微生物群在肾结石形成的发病机制中起潜在作用 。肠道菌群似乎会影响尿液组成，从而增加肾结石发病的风险 。 与非结石形成者相比，复发性钙结石患者的粪便微生物多样性较低。前者的草酸盐降解细菌患病率低于后者 。拟杆菌在肾结石形成者中更为普遍，而普雷沃氏菌的代表较少。产草酸草酸杆菌是尿石症患者中研究最多的肠道细菌 。此外，与碱化剂相关的有干酪乳杆菌、植物乳杆菌和短双歧杆菌也有研究，具有很好的防石作用。

经证实，产肾结石形成者中产草酸草酸杆菌的肠道定植率低于对照组，尤其是复发性结石形成者 。 这种情况可在长期抗生素治疗后发生 。为证实，有证据表明，频繁接受抗生素治疗的患者发生肾结石的风险增加 。

产草酸草酸杆菌依赖于草酸盐作为独特的能量底物。因此，它利用肠道环境中存在的草酸盐，减少草酸盐肠道吸收和草酸盐尿液排泄，以及草酸钙尿液过饱和度 。 Troxel等人在一项前瞻性对照研究中发现，草酸钙结石形成者与甲酸草酸杆菌的定植率较低。在结石形成者中，无肠道草酸杆菌与尿草酸浓度升高和高草酸尿风险增加相关 。 遗憾的是，两项使用甲酸草酸草酸杆菌制剂的试验并未证实其减少草酸尿的能力 。 除产草酸草酸杆菌外，乳酸杆菌属和双歧杆菌属还能够降解胃肠道中的膳食草酸盐，从而限制其吸收，从而限制其尿液排泄 。

尽管如此，Tavasoli等人在一项随机、安慰剂对照、双盲和体外试验中表明，食用含有嗜酸乳杆菌和乳双歧杆菌的益生菌补充剂对尿草酸盐没有影响 。 值得注意的是，乳酸杆菌属和双歧杆菌属制剂通常被FDA认为是安全的，而草酸杆菌则不是。这可能是因为补充双歧杆菌和乳酸杆菌在体外和体内的效果已得到广泛研究，就其潜在的阳性免疫调节作用而言，结果令人感兴趣 。 因此，益生菌的使用可能对肾结石疾病的治疗以及其他疾病有有利效果 。包括草酸盐降解细菌的益生菌制剂可能有助于减少尿草酸盐排泄和预防草酸钙结石。无论如何，需要在各种患者人群的长期研究中进一步研究 。

不幸的是，它不容易包含在商业制剂中 。制造含有甲酸草酸草杆菌的益生菌的困难可能是由于其对氧气和低pH值的敏感性，对生长的严格的草酸盐需求以及对通常涉及益生菌产品的制造，储存和分销的过程的不耐受。 使用含有乳酸杆菌或双歧杆菌的混合物以及具有不同草酸代谢能力速率的细菌，可能有助于草酸盐降解和减少尿排泄 。

总之，最有效的结石保护饮食是富含水果和蔬菜，动物蛋白和盐含量低，乳制品消费均衡，显然液体摄入量增加。这些特征使素食和地中海饮食对结石形成者具有保护和有用性，而西方饮食则有结石形成的风险。

二、特殊人群

1.儿童：

有足够的依据建议儿童摄入足够的液体。适度的膳食盐限制和钾摄入量有助于限制尿钙排泄，而不建议肾结石患儿限制膳食钙。根据一般营养指南，建议均衡食用水果和蔬菜以及减少巧克力和可乐摄入量似乎是合理的，尽管没有研究评估在儿科结石形成者中补充水果和蔬菜对尿柠檬酸盐的影响，以及巧克力和可乐限制对小儿结石形成者尿草酸盐的影响。尽管科学证据水平较低，但强烈建议胱氨酸尿症患儿采用低蛋白（< 20 g/天）低盐（< 2 克/天）和高水分（> 3 升/天）饮食。

2老年人：

对于老年患者，预防肾结石的饮食咨询必须考虑衰老的一些特定方面。 建议限制钠摄入量并增加钾，镁和柠檬酸盐的摄入量，以减少结石形成的泌尿危险因素，同时防止骨量损失和高血压的发病率，尽管必须考虑对钠摄入量和老年人肾功能下降的血液动力学敏感性。 富含钙（1200毫克/天）的饮食有助于维持骨骼健康和预防肾结石，尽管较高的补充可能会增加肾结石和心血管疾病形成的风险。较低的动物蛋白含量与较高的植物产品摄入量相关，可降低酸负荷，尿酸的排泄在老年患者中没有特别的禁忌症，尽管必须保持整体营养状况。

总之，最有效的结石保护饮食是富含枸橼酸钾镁的水果和蔬菜或特殊膳食，动物蛋白和盐含量低，乳制品消费均衡，显然液体摄入量增加。这些特征使素食和地中海饮食对结石形成者具有保护和有用性，而西方饮食则有结石形成的风险。

（“枸橼特”---枸橼酸钾镁肽（柠檬酸钾镁肽））

打赏