功能性血流动力学监测

血流动力学（hemodynamics） 

是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。

血流动力学监测（hemodynamics monitoring）

是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量动态连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。血流动力学监测是反映心脏、血管、容量、组织的氧供氧耗等方面功能的指标，为临床监测与临床治疗提供数字化的依据。 

一般可将血流动力学监测分为无创伤性和有创伤性两大类： 无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring） 是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数，使用安全方便，患者易于接受； 有创性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法，该方法能够获得较为全面的血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者的诊治，其缺点为对机体有一定伤害性，操作不当会引起并发症。临床上，应根据患者的病情与治疗的需要考虑具体实施的监测方法。在选用监测方法时应充分权衡利弊，掌握好适应征。 

值得强调的是，任何一种监测方法所得到的数值都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响 ，如，听诊法测血压时，听诊器放置的部位、袖带的宽度、放气的速度等都可影响血压数_值；中心静脉压测定时，呼吸方式、呼吸机的通气模式、血管活性药物的使用等对中心静脉压数值可产生影响。因此，单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。 

在实施综合评估时，应注意以下三点：

1. 分析数值的连续性变化；

2. 结合症状、体征综合判断；

3. 多项指标数值综合评估某一种功能状态。

功能性血流动力学监测 

功能性血流动力学监测是指应用血流动力学监测的各种指标结合患者的病理生理，分析机体现有状态和储备的情况，从而指导临床进行综合评价与治疗。 其核心内容为血流动力学指标的 动态监测和评价 ，它要求我们根据不同的疾病，不同的疾病发展阶段，不同的基础情况，不同的治疗方案的影响，全面统一看待各种监测指标的价值和局限。 对于重症病人而言，功能性血流动力学监测的意义在于评价心排量是否符合机体氧代谢的需要，从而指导临床判断哪些治疗措施需要继续应用，撤除或改进，从而优化治疗方案，最终提高重症患者的存活率。 重症患者最大的病理生理特点就是氧输送与氧消耗的矛盾，患者循环系统不能维持组织的氧和营养的输送，引起细胞、器官功能不全，如各种类型的休克，尤其是感染性休克的表现更为典型。 

以高心输出量和低全身血管阻力为特征，由于全身血管阻力下降和微循环血流分布异常导致组织灌注不足。 血流动力学监测与支持的最终目标是重建有效的组织灌注和恢复正常的细胞代谢， 休克是一种以全身和微循环血流分布异常导致有效毛细血管灌注压不足为特征的综合征。 血流动力学的表现常常以高血流动力学状态为特征。 血流动力学的监测需要同时考虑全身和局部的灌注指标。 严重感染病人血流动力学更为复杂，使治疗目标的确定比其它类型的休克困难，其它休克最显著的病理过程是全身低灌注，治疗的主要目标是增加心输出量。 而对于严重感染病人而言，心输出量正常而分布异常是导致组织低灌注的主要原因，同时，严重感染病人的炎性介质扰乱细胞代谢更加剧了复杂性，即使灌注充足，而氧和营养的利用也可不充分。感染性休克的最初阶段表现为低心输出量综合征和低充盈压，只有在容量补足后才发展为高血流动力学状态。 但是过度补液将导致肺水肿，反而降低感染性休克的存活率，这样的病理生理特征导致了治疗方案的复杂性。 

应用多项监测与评价指标，目的就是结合病人的生理状态，提示机体现有的和储备情况，了解现在的病理状态，从而提供诊断性的血流动力学评估并且监测治疗的反应性，以确定下一的治疗方案。 但是每个指标单独评价都有局限性，例如中心静脉压作为压力指标，不能总是准确的反映重症病人的容量负荷。 显然，治疗效果应该通过监测综合参数来评估，而临床医生应该有明确的目标治疗终点以评价干预的效果。 局部灌注的指标与全身灌注的指标有一定的相关性，两者用于监测治疗效果应该结合在一起进行综合分析。 液体复苏的治疗目标是恢复组织灌注和使氧代谢正常化，是重症病人的重要治疗手段。 液体复苏补液量的多少要根据氧代谢和器官功能的指标进行调节，心输出量和氧输送的增加有赖于血容量的补充，输液量的控制则是目前较为棘手的问题。 

应用动态的血流动力学指标评价心脏对容量的反应性，当反应性良好时，继续补液将带来益处，否则，则增加了肺水肿发生的可能。自主呼吸的患者，可选择中心静脉压(CVP)的变化来评价心脏对容量的反应性，当 CVP 上升小于2mmHg 时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续输液治疗。 对于正压通气的患者，CVP 的变化不能很好的预测心脏对容量的反应，此时应用心搏量变量(Stroke Volume Variation，SVV)与脉压变量(Pulse Pressure Variation, PPV)可以较好的评价心脏对容量的反应性 ，但对自主呼吸的患者，PPV不能很好地反映心脏对容量的反应性。 综上所述，功能性血流动力学监测至关重要，它不是具体的某个指标或几个血流动力学指标的应用，也不是某种血流动力学新方法的应用，而是在不同的情况下恰当的选择指标，综合分析，并且用于指导治疗方案的制定及更改的一系列动态血流动力学监测。 其关键在于动态评价心脏对容量的反应性以及心排血量是否已经符合机体氧代谢的需要。

—— 摘自前茂血流动力学监测 

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