性别不同对操作产生影响？关于超声引导下中心静脉穿刺置管的并发症！

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『中心静脉压』（central venous pressure, CVP）是指上腔或下腔静脉即将进入右心房部位的压力，其主要反映的是右心室前负荷及回心血量的排出能力。

CVP值的高低与静脉回心血量、肺血管阻力及右心功能等有关，是判断血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指标。

中心静脉穿刺置管不仅为麻醉医生提供了可靠的输注通道，可以安全快速地输送血管活性药物和其他物质，还能够监测血流动力学变量，因此中心静脉导管置入术是麻醉医生必须掌握的技能之一。

01 中心静脉穿刺置管适应证

术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等。

行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失。

手术本身可引起血流动力学的显著改变。

术中需施行血液稀释或控制性降压。

在难以评估尿量的情况下（如肾衰竭患者），需置入中心静脉导管进行容量评估。

建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周静脉通路不能满足补液需要。

术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗。

需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器。

需暂时行血液透析的患者。

其他如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。

02 中心静脉穿刺置管禁忌证

主要是穿刺部位存在感染，凝血功能障碍为相对禁忌。

另外，需注意的是对于患有上腔静脉综合征、近期安装过起搏器的患者不能通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定压力，而应选择股静脉。

中心静脉穿刺路径包括：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等，临床实践中需根据患者病情及操作者的临床经验来选择最适宜的方法。

作为一种有创性的操作，中心静脉导管置入可引起严重的机械并发症包括：损伤血管、心脏，严重者可出现心包压塞；气胸、血胸或血气胸；出血及血肿；空气栓塞；血栓性静脉炎、感染。

为了尽量避免这些并发症的发生，现在临床上广泛推荐在超声引导下进行中心静脉导管置入术。然而，关于超声引导下中心静脉导管置入术后机械性并发症的发生率，目前数据仍然有限。

来自瑞典的Maria Adrian为此展开了一项前瞻性多中心队列研究，旨在确定超声引导下中心静脉导管置入术机械并发症的发生率，并确定与机械并发症相关的变量。

2019年3月2日至2020年12月31日期间，所有记录在案的16岁以上患者的CVC置管都被认为符合入组条件，共计纳入12660例CVC置管（见图1）。主要结果指标包括以下机械并发症：出血、心律失常、动脉穿刺、动脉置管、神经损伤、气胸、置管失败和导管移位。

图 1

以下是可能与机械性并发症有关的变量：患者年龄、性别、BMI和凝血功能、有创正压通气、夜间操作（从21:00到07:00）、穿刺部位、操作者性别、左利手或右利手、操作经验、置入技术、导管孔径大小和穿刺次数（分别通过皮肤和血管壁）。

图2结果显示，在所有CVC置管中，有978例（7.7%）发生了机械性并发症；其中部分置管有一个及以上的并发症。48例（0.4%）CVC置管与主要机械并发症有关，其中3例置管分别与2例主要并发症有关，因此，总共有51例记录到了主要机械并发症的发生。

图 2

在出现主要机械并发症的CVC置管中，38例（0.5%）由男性操作者完成，而10例（0.2%）由女性操作者完成。93%的操作使用了超声引导，而2.5%的操作使用了解剖标志定位技术。

共有142名患者在置入CVC后24小时内死亡，在死亡病例中只记录了9个轻微的机械并发症，没有一个人的死亡怀疑是由机械并发症引起的。

从这一前瞻性研究中可以得出，在超声引导下穿刺作为中心静脉通路开放标准的医院，主要机械并发症的发生率仅为0.4%，这一结果验证了超声引导在中心静脉导管置入中的重要性。

作者发现CVC插入锁骨下静脉与气胸的发生密切相关。此外还有四个变量与主要机械并发症独立相关：患者BMI<20 kg/m2，男性操作者，操作者经验有限以及一次以上的穿刺。

研究结果还表明，CVC置管时男性和女性操作者的主要机械并发症发生率存在差异。

这项研究提示我们，在临床实践中推广超声在中心静脉穿刺中的应用是十分必要的。但是在资源有限的情况下，我们也可以根据患者情况、穿刺者经验等合理选择是否使用超声引导，以尽量避免多次穿刺对患者产生的伤害。

参考文献

Adrian M, Borgquist O, Kröger T, Linné E, Bentzer P, Spångfors M, Åkeson J, Holmström A, Linnér R, Kander T. Mechanical complications after central venous catheterisation in the ultrasound-guided era: a prospective multicentre cohort study. Br J Anaesth. 2022 Dec;129(6):843-850. 

内容 |Seven

编辑 | 蔡 蔡

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱