单侧双通道脊柱内镜技术治疗单节段胸椎黄韧带骨化症

杨贺军，牛旺，唐骞，刘洋，王宇鹏，简磊，宋坤锋，马草源

河南省直第三人民医院椎间盘中心（郑州  450006）

通信作者：杨贺军

关键词：单侧双通道脊柱内镜技术；胸椎；黄韧带骨化症；微创手术

引用本文： 杨贺军, 牛旺, 唐骞, 刘洋, 王宇鹏, 简磊, 宋坤锋, 马草源. 单侧双通道脊柱内镜技术治疗单节段胸椎黄韧带骨化症. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(2): 174-179. doi: 10.7507/1002-1892.202211034 

摘　要

目的

探讨单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术治疗单节段胸椎黄韧带骨化症（thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF）的安全性和临床疗效。

方法

2020年8月—2021年12月应用UBE技术治疗11例单节段TOLF患者。男6例，女5例；年龄49～72岁，平均58.2岁。责任节段：T6、7 1 例，T7、8 1例，T8、9 2例，T9、10 2 例，T10、11 2 例，T11、12 3 例。影像学检查示骨化部位位于左侧4例、右侧3例、双侧4例。主要临床症状为胸背痛或下肢痛，伴下肢麻木、乏力。病程2～28个月，中位病程17个月。记录手术时间、术后住院时间以及并发症发生情况。术前及术后3 d、1个月、3个月、末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价胸背痛及下肢痛程度，Oswestry功能障碍指数（ODI）及日本骨科协会（JOA）评分评价功能恢复情况。手术前后采用CT测量冠状面椎管前后径，评价手术减压效果。

结果

手术均顺利完成，手术时间50～105 min，平均80.0 min；均无硬膜囊撕裂、脑脊液漏、脊髓神经损伤或感染等并发症发生。术后住院时间2～5 d，平均3.1 d。术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～22个月，平均14.8个月。术后3 d CT 测量示椎管前后径为（8.63±1.61）mm，较术前（3.67±1.37）mm增大（t=−12.181，P<0.001）。术后各时间点胸背痛及下肢痛VAS评分以及ODI均较术前降低，JOA 评分升高，差异有统计学意义（P<0.05）；术后上述指标进一步改善，除术后3个月与末次随访时比较差异无统计学意义（P>0.05）外，其余各时间点两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。随访期间无TOLF复发。

结论

UBE技术是治疗单节段TOLF的一种安全有效方法，但远期疗效有待进一步研究明确。

正　文

胸椎黄韧带骨化症 （thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF）是胸椎黄韧带纤维组织转变为骨性组织的病理性异位骨化过程，发生率往往随年龄增长而增加[1-3]。TOLF绝大多数发生在下位胸椎，与该节段脊柱活动度大，并且缺乏来自胸腔的支持有关[2, 4]。TOLF往往伴随胸椎管狭窄及胸脊髓病，临床表现多样，症状通常较重，保守治疗一般无效，早期彻底减压是治疗关键，一旦确诊需及早手术切除骨化黄韧带[3-5]。然而，TOLF治疗风险极大，稍有不慎可能造成终身残疾，即使手术成功，各类术后并发症通常也难以避免[4-6]。胸椎后路椎板切除椎管减压术是治疗TOLF的标准术式[7]，但术中处理脊髓受压最严重部位时仍有脊髓损伤风险[8]，而且术中不可避免会破坏对肌肉韧带复合体及关节突关节，对患者术后康复有一定影响[9]。

近年来，脊柱内镜蓬勃发展，临床也将其用于TOLF的治疗。其中单通道脊柱内镜属于同轴脊柱内镜技术，操作视野受限，同时由于使用环锯等器械，增加了硬膜和脊髓损伤风险，而且学习曲线较长[10]。显微镜手术治疗TOLF效果相对明确，但是显微镜设备价格昂贵，基层医院普及相对困难[11]。单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术是近年新兴的脊柱微创技术，与单通道脊柱内镜以及显微镜技术相比，具有操作空间更大、学习曲线较短、易于普及等优势[12]，但其用于治疗TOLF 的报道较少，手术方法、安全性和临床疗效有待明确。2020年8月—2021年12月，我们应用UBE技术治疗11例单节段TOLF患者，获得较好疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1   一般资料

纳入标准：① CT及MRI检查诊断为单节段TOLF，脊髓受压；② 存在明显神经压迫症状，并且症状、体征与影像学检查结果相符；③ 年龄 18～80岁；④ 患者知情本研究并签署知情同意书。

排除标准：① 患肿瘤、严重器质性疾病等无法耐受手术；② 存在脊柱不稳或畸形，需开放手术及内固定；③ 合并胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出等其他胸椎疾病；④ 重要脏器功能较差；⑤ 无法配合管理和随访；⑥ 胸椎二次手术。

本组男6例，女5例；年龄49～72岁，平均58.2岁。责任节段：T6、7 1 例，T7、8 1例，T8、9 2例，T9、10 2 例，T10、11 2 例，T11、12 3 例。影像学检查示骨化部位位于左侧4例、右侧3例、双侧4例。主要临床症状为胸背痛或下肢痛，伴下肢麻木、乏力。术前胸背痛及下肢痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、日本骨科协会（JOA）评分见表1。病程2～28个月，中位病程17个月。

1.2   手术方法

插管全身麻醉下，患者取俯卧位，垫合适体位垫。C臂X线机侧位透视确定目标椎间隙与地面垂直。根据术前图像确定黄韧带骨化位置（即目标靶点）在矢状位上与椎体及椎间隙的关系，经正位透视确认。术者为右利手，选择远端作为操作通道，近端作为观察通道。先建立操作通道，作8 mm长纵切口；后建立观察通道，作5 mm长纵切口；两切口间距2.5～3.0 cm；套管尖端交汇于椎板棘突交界处表面，透视确认套管位置。

应用交换棒原理快速建立第1视野，进行水介质镜下操作，应用90° 射频刀头于骨膜下剥离椎板及棘突基底部。术中保持出水通畅，必要时可加用半套管，根据视野需要旋转关节镜光缆来调整30° 视向角方向，而镜把方向保持不变。先用4 mm磨钻头于椎板棘突交界部磨出1个凹陷，以刚好容纳磨钻头为准，底部不能磨穿；将磨钻头置于凹陷内，正、侧位透视确认位置作为标记点。然后，以此标记点用动力磨钻向头尾侧和外侧逐层磨除骨质，根据磨钻头的直径镜下测量椎板磨除范围，磨除外侧时注意避免过多破坏关节突，头端椎板磨除至正常椎板即黄韧带头端起点处，尾端至正常黄韧带处或黄韧带止点处。进一步磨除棘突基底部、对侧内层椎板及关节突内侧缘部分，操作过程中保证不能有向下压力。将骨窗结构充分磨除后，应用磨钻对骨化黄韧带部位进行横向操作磨至菲薄。沿头端或尾端经正常黄韧带深面用神经探钩进行分离并预止血后，椎板钳逐步去除骨化周围黄韧带，神经探钩向上提拉骨化黄韧带，使其被抬起或松动，充分游离后整块或分块去除。如骨化黄韧带与硬膜粘连严重或存在硬膜骨化，不必强行完全去除，将其磨至菲薄，使硬膜充分漂浮即可。两侧关节突如有增生内聚，磨钻磨薄后可以用超薄椎板钳进一步减压。最后，探查椎管内减压情况，充分止血，直视下将引流管放置于椎板平面以上位置，退出内镜，缝合切口。见图1。

图 1UBE 技术治疗TOLF操作示意图

a. 手术切口及操作通道；b、c. 操作套管术中透视影像；d. 镜下显露椎板及棘突基底部；e.椎板凹陷；f、g. 再次透视确认磨钻位置正确；h. 磨除对侧椎板；i. 椎管减压完成及探查硬膜

1.3   术后处理及疗效评价指标

术后常规应用脱水、神经营养药物，24 h后拔除引流管并开始下床活动，佩戴腰围4周。

记录手术时间、术后住院时间以及术后并发症发生情况。术前及术后3 d行CT检查，测量冠状面椎管前后径，评价手术减压效果。术前及术后3 d、1个月、3个月、末次随访时，采用VAS评分评价胸背痛及下肢痛程度，ODI及JOA评分评价功能恢复情况。

1.4   统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示；VAS评分、ODI、JOA评分手术前后比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法；冠状面椎管前后径手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2、结　果

本组手术均顺利完成，手术时间50～105 min，平均80.0 min；均无硬膜囊撕裂、脑脊液漏、脊髓神经损伤或感染等并发症发生。术后住院时间2～5 d，平均3.1 d。术后切口均Ⅰ期愈合。

术后患者均获随访，随访时间6～22个月，平均14.8个月。术后3 d CT测量示冠状面椎管前后径为（8.63±1.61）mm，较术前（3.67±1.37）mm增大，差异有统计学意义（t=−12.181，P<0.001）；椎管减压效果良好，脊髓压迫均获不同程度缓解。随访期间减压椎管均无再次狭窄。见图2。

图 2 患者，男，50岁，T10、 11 TOLF

a～d. 术前CT及MRI；e～g. 术后2 d CT平扫及三维重建示骨化黄韧带基本去除；h、i. 术后2 d MRI 示脊髓压迫解除；j、k. 术后3个月CT示椎管减压效果良好，未形成再次压迫

术后各时间点胸背痛及下肢痛VAS评分以及ODI均较术前降低，JOA 评分升高，差异有统计学意义（P<0.05）；术后上述指标进一步改善，除术后3个月与末次随访时比较差异无统计学意义（P>0.05）外，其余各时间点两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。本组随访期间无TOLF复发。

3、讨　论

近年来随着脊柱内镜技术的发展，绝大多数腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症均可采用经皮内镜手术治疗[13]，但用于TOLF的治疗尚有争议。胸椎椎板间隙狭小，而且胸椎脊髓尤为脆弱敏感，耐受性差，难以像腰椎那样通过牵拉推移形成操作空间，手术风险相对较大[14]。同轴脊柱内镜和器械的发展为胸椎经皮内镜手术提供了可能，但该术式学习曲线陡峭，年轻医师学习有一定困难，而且胸椎经皮单通道内镜手术的适应证、疗效、并发症等仍存在很多争议 [15]。

UBE技术的出现为TOLF治疗带来了新的可能，田大胜等[16]报道其能够实现在操作过程中对脊髓神经微侵袭甚至无侵袭，最大限度保证手术安全，避免灾难性后果发生，同时又能很好地保护脊柱稳定性。本组临床应用显示UBE技术治疗单节段TOLF手术时间短、术中创伤小，均无硬膜囊撕裂、脊髓神经损伤或感染等并发症发生，术后疼痛及功能恢复良好。我们认为做好如下细节可以最大限度避免术中脊髓和硬膜的损伤：① 术前应用C臂X线机及克氏针调整患者体位，尽量保证克氏针平行于目标椎间隙并与地面垂直。② 操作通道建立时，切口应切开皮肤、皮下至深筋膜，避免切开肌肉层，不用骨剥离子进行骨表面剥离，直接用1级导杆尖端向内中线侧稍倾斜穿过肌肉层至触及棘突椎板交界骨质，然后沿导杆逐级置入至3级或4级扩张套管。观察通道建立时，直接用1级导杆尖端向尾侧稍倾斜穿过肌肉层至触及操作通道内3级或4级套管的尖端，再置入2级扩张套管，可使套管尖端交汇于椎板棘突交界处表面，透视确认套管位置。最后，应用交换棒原理快速建立第1视野，进行水介质镜下操作。由于建立通道时不进行剥离，所以可保证第1视野清晰，直接应用90° 射频刀头进行骨膜下剥离椎板及棘突基底部，做到基本无血显露。③ 针对TOLF，建议使用动力磨钻，充分磨除骨窗结构后，可进一步磨除深层骨化黄韧带，同时注意利用神经拉钩进行分离，避免向下操作。如有粘连严重的骨化黄韧带可磨薄，不必完全去除。TOLF的术后并发症往往难于处理[17]，因此UBE处理复杂病例时应更加注意规范化操作流程 。

综上述，UBE技术治疗单节段TOLF效果明确，安全、可靠，水介质下操作视野清晰，可有效避免神经副损伤，具有创伤小、脊柱稳定性破坏小及术后患者住院时间短、恢复快等优点。但本研究仍存在一定不足：① 样本量有限，需要扩大样本量以及采用多中心临床研究进一步验证疗效。② UBE技术为近年新兴技术，临床应用时间短，患者随访时间有限，远期有无复发以及相关疗效仍有待观察。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。

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