一例室内质控TBIL失控的分析思路及解决方法

背景介绍

2022年09月23日，本科室早班人员按照常规流程执行患者样本检测前的室内质控测量工作，审核质控结果时发现，朗道常规化学2水平质控项目TBIL质控数据为25.1 μmol/L，低于靶值（30.07 μmol/L）3倍标准差（0.998 μmol/L）以上，造成1-3S随机误差失控，下图为当日失控质控图。

原因分析

初步分析

为查找失控原因，早班工作人员按照室内质控SOP首先复测了质控品，发现TBIL的失控被纠正了，似乎就可以下结论：造成本次TBIL失控的原因是一过性随机误差，可能是样本针微堵，或是用到了不干净的比色杯，又或者试剂瓶内有气泡等等，总之由于此类随机误差发生的概率极小，又难以复现，因此判定不会对患者的样本检测结果造成影响，可以执行大样本检测了。

事实真的如此吗？

我们仔细观察TBIL的室内质控图，发现如下情况：

1)近一周内TBIL已接连出现3次随机误差失控和1次报警，均复测正常；

2)TBIL失控均出现在2水平质控品，3水平均未发生明显变化；

3)失控后，单独复测TBIL，结果正常；

4)失控的TBIL数值均小于靶值，是负偏倚。

初步结论

综合上述发现，初步得出一个论断：如果一个项目在较长时间内因一过性原因出现一次随机误差属于小概率事件，但是一个项目在较短时间内多次出现随机误差肯定不是一过性原因导致，这一定是系统性原因导致的随机误差，因考虑到所用质控品为多项目质控品，多项目检测时TBIL的结果失控，而单独复测TBIL时，结果却正常，所以考虑试剂间携带污染的可能性较大。

初步结论验证

为验证上述论断，我们将2水平质控品分别加入四个样品杯，编号为2001~2004，其中2001、2002以及2004执行2水平质控品所有项目检测， 2003单独执行TBIL检测，结果如下：

原因锁定

从上述的实验结果可以看出，最大可能的原因是试剂的携带污染。在确定方向后，我们需要进一步排查试剂间的携带污染发生在试剂1（R1）环节还是试剂2（R2）环节？通过查看失控TBIL数据和在控TBIL数据反应曲线图。

我们发现：正常TBIL反应曲线在加R2前后（16，17，18点）的主波长吸光度值是递减的，而失控反应曲线在加R2前后的主波长吸光度值有一个明显的抬升（17点吸光度值高于16点吸光度值）。TBIL的计算方法为两点终点法，由于第一个点的吸光度值异常升高，导致两点间吸光度差值减小，造成质控数据减小，因此判断携带污染主要发生在R2环节。仔细观察加入R2后的搅拌环节，R2针和搅拌棒无明显的附作物、腐蚀及掉漆情况，大致可以排除搅拌棒带来的干扰。

那具体是哪个检测项目的R2对TBIL造成了影响呢？结合雅培C16000仪器特性和试剂位置可以确定为外圈试剂R2。排除单试剂后，对ALT，TG，TBA，ALP，HDL-C，GLDH进行携带污染验证，以期锁定干扰源。将TBIL的R2当做样本进行上述外圈R2试剂对应的项目检测，结果如下：

据此判断对TBIL造成影响的试剂为TG，HDL-C和GLDH。结合雅培C16000全自动生化分析仪的项目检测顺序，规律如下：

ALT-AST-TG-TBA-GGT-ALB-ALP-DBIL-TP-LDH-TBIL-NEFA-CHOL-HDL-C-LDL-C-GLU- UREA-CR-UA-CHE-GLDH，发现只有TG符合各种条件，因此锁定主要原因：导致TBIL检测结果被干扰的是TG项目的R2试剂。

主因验证

为验证上述结论，又进行如下实验，将2水平质控品分别加入四个样品杯，编号分别为3001、3002、3003和3004，3001和3002进行TG、TBIL检测，3003和3004进行TBIL检测，TBIL项目检测结果如下：

因此TG试剂R2与TBIL间的交叉反应（携带污染）是造成此次TBIL失控的主要原因。查明了失控原因，也就可以对症下药，我们在每次执行TBIL检测前增加了试剂针的冲洗程序，避免了携带污染的出现。

根因剖析

虽然TBIL的失控问题得到解决，但仍有疑惑，该生化分析仪上设定的检测项目近几个月从未发生过变动（增加或减少），既然这两个项目间存在交叉污染，为何近期才出现失控的现象。为此，我们联系了雅培的硬件工程师对检测系统进行了逐步排查，最终发现外圈试剂R2针已由中心位置偏移到了一侧，在向反应杯滴加试剂的时候几乎紧贴着内壁，工程师说这是由试剂针的电子飘移导致的，它是一个非常缓慢微小的过程。在重新校正好试剂针位置后，我们将TBIL的智能清洗模式禁用，再次进行了多次2水平常规化学质控品项目的测定，TBIL的检测结果均为正常。

总结

通过本次室内质控失控事件的整个处理过程，总结了交叉污染（携带污染）的整个处理流程基本可以分为以下几个步骤：一、通过质控数据和反应曲线来充分分析后，确定干扰的来源部件；二、然后通过项目之间的关系进一步锁定干扰项目；三、锁定干扰项目后进一步的解决措施验证并实施；四、从根本上查找原因，解决问题。

根据相关的文献报告，引起内部质量失控的原因室间质评常见失控原因：人员（操作及执行SOP）（ 67%）、试剂因素（14%）、实验室环境（1.4%）、仪器设备维护和校准（0.47%）、其他及SOPs（17.13%）。虽然仪器设备的维护和校准仅占0.47%，但是仪器元器件的微小变化或者飘移，对检测的结果的影响也是不能忽视的，因此仪器的定期校准和维护也是日常工作重要的工作内容，从而在根本上保证测量结果的准确和稳定。

专家点评

李刚 / 主任技师

河南省人民医院 检验科主任

医学实验室提供准确可靠的检测结果是临床医生对疾病进行诊断、监测、治疗及预后评估的重要前提，而做好室内质量控制是获得准确检测结果的重要保证。引起室内质控失控的系统误差，大小和方向固定，易于分析，并能通过特定技术措施消除，而随机误差的大小和方向都不固定，很难通过修正或某种技术措施来消除。

在日常工作中，多数值班人员在审核质控结果时，发现1-3S失控，就会将失控原因归结于一过性随机误差，并没有从表明现象中深挖本质，事实上，有很多1-3S失控虽然属于随机误差失控，但却是系统性因素导致的，这类失控是可以找到原因并进行彻底纠正的，本案例中TBIL的失控就很好的说明了这个问题，质控图提示1-3S失控，但作者通过层层分析和逐步验证，最终发现试剂间的携带污染是引起失控的主要原因，并通过增加试剂针的智能清洗和调换试剂位置纠正了失控。

文章 来源：河南省人民医院检验科 崔发财

编辑：青翠欲滴，校审：晨晨

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