慢性心衰治疗：从金三角到新四联

慢性心衰治疗有了更新（从金三角到新四联 ）。对于HFrEF 患者：SGLT2（达格列净、恩格列净）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）：ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）。

病例介绍 

因“间断气紧近10 年，加重2 周”，于2023年1 月13 日入院进行治疗。

患者年龄：55岁

患者性别： 男

既往史： 

既往高血压病史18 年，血压最高达170/140 mmHg，脑梗死病史18 年，无明显后遗症状。患者于2010 年开始间断感气紧，多在夜间发作，平卧时加重，侧卧时减轻不明显。2010 年7 月症状加重，不能平卧，伴有胸憋。心脏彩超提示：左心增大，左室射血分数减低（LVEF 37%），左室壁增厚，整体室壁运动减弱。诊断为高血压病3 级，极高危组，高血压心脏病心律失常，心房颤动伴快速心室率反应，心力衰竭。予抗心衰等治疗，好转出院。2017 年6 月与2019 年1 月，分别因气紧加重合并肺部感染入院，予改善心功能、抗感染等治疗好转后出院。患者日常服用阿司匹林肠溶片100 mg，1 次/ 日；富马酸比索洛尔2.5 mg，1 次/ 日；硝酸异山梨酯片10 mg，3 次/ 日；依那普利片2.5 mg，1次/ 日；地高辛片0.125 mg，1 次/ 日；螺内酯片20 mg，2 次/ 日；氢氯噻嗪片10 mg，隔日一次；葶苈强心胶囊1.2 g，3 次/ 日；叶酸片2.5 mg，1 次/ 日。患者平日活动量一般，气紧不明显，自觉春秋季气紧加重。1 周前患者感气紧加重，活动耐量逐渐减退，伴腹胀，食欲尚可，无胸憋痛，咳嗽、咳痰、水肿，2 天前患者夜间不能平卧。

查体： 

体温36.7℃，血压127/95 mmHg，脉搏81 次/ 分，呼吸20 次/ 分，神志清楚，精神差，端坐位双颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少湿性啰音；叩诊心界扩大，心率81 次/ 分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查（2023年1 月13 日）：NT-proBNP 20 700 pg/ml。心电图示：窦性心律，心电轴左偏，胸前导联R 波递增不良，ST-T 改变。

入院诊断：

①高血压病3 级，很高危组，高血压性心脏病，心律失常，阵发性心房颤动，心脏扩大，心力衰竭，心功能Ⅳ级；

②陈旧性脑梗死。

治疗经过

2023年1 月13 日开始给予阿司匹林肠溶片（100 mg，1 次/ 日）抗栓治疗；瑞舒伐他汀片（10 mg，1 次/ 日）调脂及稳定斑块治疗；硝酸异山梨酯片（10 mg，3 次/ 日）抗心肌缺血治疗；地高辛片（0.125 mg，1 次/ 日）强心治疗；依那普利片抑制RAAS 治疗；螺内酯片（20 mg，1 次/ 日）降低循环中醛固酮水平治疗；呋塞米注射液（20 mg，静脉推注）利尿治疗；注射用重组人脑利钠肽（0.5 mg，静脉滴注）改善血流动力学等对症治疗。

2023年1 月13 日夜间患者仍感气促，不能平卧，监测血压120/95 mmHg，心率85 次/ 分。停用依那普利片。

2023年1 月15 日监测患者血压115/90 mmHg，心率83 次/ 分，生物标记物：NT-proBNP 15 400 pg/ml。

2023年1 月17 日患者自觉气紧减轻，夜间可卧位休息。监测血压120/90 mmHg，心率82 次/ 分，心脏彩超提示：①左室壁运动弥漫性减弱；②左心扩大；③二尖瓣少中量反流；④心包腔少量积液；⑤左室收缩功能重度减低（22%），舒张功能减低，提示患者左室收缩功能持续下降。停用注射用人脑钠肽。考虑患者入院后监测心率波动于80 ～ 87 次/ 分之间，心率增快会加重心肌耗氧，现病情稳定，加用富马酸比索洛尔片2.5 mg，1 次/ 日，调节心率治疗。

2023年1 月18 日患者自觉症状减轻，无不适主诉，监测血压120/95 mmHg，心率83 次/ 分，复查肝肾功能无异常，依那普利片停药36 小时，加用沙库巴曲缬沙坦片100mg，2 次/ 日；口服达格列净10 mg/ 次，1 次/日。

2023年1 月20日患者症状好转，监测血压120/80 mmHg，心率79 次/ 分，无其他不适，准予出院。

病例图片

2023-03-01

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