病例分享：新生儿食道闭锁手术麻醉管理

病例分享：新生儿食道闭锁手术麻醉管理

吕微 副主任医师

大连市妇女儿童医疗中心（集团）儿童院区麻醉科

01 病例分享     

NO.1病例摘要

患儿，男，胎龄39+4w，出生2d，体重2.7kg

现病史：患儿G1P1，孕39+4W，于2020年3月17日行剖宫产娩出，否认宫内窘迫及生后窒息史，否认胎膜早破史，脐带、羊水、胎盘均正常，生后Apgar评分1分钟、5分钟及10分钟均9分（肤色-1分），出生体重2700g，母孕期发现心脏中超声异常（具体不详），规律产检，否认妊娠期糖尿病、高血压、感染及贫血史。生后5小时开奶后呕吐黄色泡沫样呕吐物。

既往史:无

NO.2体格检查

查体：

T 36.6℃，P 145次/分，BP 52/30mmHg，R 40次/分，SpO          2 85%

听诊：

右肺呼吸音弱，左肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿罗音，心音有力，胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩期杂音，腹部膨隆，腹软，精神反应差，吸氧条件下面色红，哭声弱。术前30 min给予维生素K肌肉注射。

NO.3辅助实验室检查

血常规：

WBC 14.9×109/L，RBC 4.8×1012/L，HB 169 g/L

出凝血：

D-二聚体1.82mg/L，纤维蛋白原1.42 g/L，凝血酶时间23.2 s，凝血酶原时间17.3 s，活化部分凝血酶时间63.2 s

肝肾功能：

羟丁酸脱氢酶285 U/L，乳酸脱氢酶454 U/L，谷氨酰转肽酶182 mg/L动脉血气：pH 7.33，PO          2 46.6mmHg，Ca 1.15mmol/L，CLA 1.7mmol/L

心脏超声：

右室双出口，肺动脉狭窄

心脏三维：

右室双出口，肺动脉狭窄，室间隔缺损，动脉导管未闭，卵圆孔未闭，右主支气管狭窄，食道闭锁

胸部CT：

双肺野透过度欠均匀，双肺纹理增强，右上肺大片模糊影，食管插管与第三胸椎上缘折返，食管上端囊状扩张，胃泡内肠气影。

NO.4术前诊断及麻醉管理

术前诊断：先天性食道闭锁，右室双出口

拟施手术：胸腔镜下食道闭锁矫治术（备开胸）

拟行麻醉：全麻（气管插管备3种方案：左肺通气，双肺通气，瘘管封堵）

麻醉管理：

（1）术前准备：

①药物：麻醉药品、血管活性药物、抢救药物（司可林、肾上腺素、阿托品）；

②气道和循环：纤支镜、可视喉镜、气管导管3.0#和3.5#、4F中心静脉包、有创动脉；

③环境：室温28℃、温毯机2台、外科保护膜、肢体保护等。

（2）术中监测：ECG、SpO2、BP、T、PETCO2、PPV、血气、尿量、出血量。

（3）麻醉诱导：静注丙泊酚5 mg、芬太尼5 ug，O2浓度100% 5 L/分，3%七氟醚，保留自主呼吸，下颌关节松弛后置入纤支镜（2.8mm）评估瘘口位置，如图所示： 

行气管插管（ID 3.5#带囊气管导管），将导管前端置入左侧支气管失败，导管深度为11 cm时，手控呼吸听诊双肺呼吸音不清，SpO2下降，导管外退固定于9 cm时，双肺可闻及呼吸音；SpO295%~100%。

Allen试验阳性，超声引导下左侧桡动脉穿刺置管。右侧颈内静脉置管术前在ICU已完成。

术中体位：左侧卧位，再次听诊双肺呼吸音清后开始消毒铺巾。

NO.5术中经过及术后转归

术中经过：考虑患儿先心病，行开胸手术，开胸后静注罗库溴铵1 mg，自主呼吸转为控制呼吸，术中吸入3%七氟烷，空氧混合维持麻醉，压力控制模式P 20 cmH2O，F 30次/分后氧合不佳，改为容量控制模式，VT 2 5mL，F 30次/分，PEEP 5 mmHg。术中HR 140-170次/分，SpO2 81%-97%，BP 65-40 mmHg，泵注多巴胺5μg/kg/min，去甲肾上腺素0.18μg/kg/min维持循环稳定。

术中分离出食管近端盲端后，气管旁探查未发现明显食管瘘口，在气管远端于气管隆突处，除左、右侧支气管外，气管隆突正下偏后方见一分支，判断此分支可能为远端食管瘘口，确认无误后结扎远端食道瘘口，实施一期食道吻合术，手术历时3小时15分钟，麻醉时间4小时10分钟，术中共输注5%糖盐水40 mL，0.9%氯化钠35 mL，尿量20 mL。

术后转归：术毕患儿带管送返ICU，1周后出院。随诊9个月后再次入院行右室双出口矫治术。       

02 讨论问题     

NO.1食道闭锁临床特点

食道闭锁是一种先天性食管畸形，发病率1/3000-1/4000，胚胎发育至3-6周之间，出现发育异常，造成食管隔断成盲端，或与气管支气管相通形成食管-支气管瘘，表现为患儿吮吸奶汁立即呕吐或出现严重呛咳、发绀或窒息。食管闭锁一般分为5型，其中Ⅲ型占90%左右，即食管上段为盲端，下端借瘘管与气管相通，相通点一般在气管隆突处或稍上。

食道闭锁临床特点包括三个方面：①出生后立即出现症状，分泌物多、流涎、窒息、无法进食等；②食道上段盲端，无法置入胃管，食管气管之间的瘘管可导致胃及肠管扩张；③食道气管瘘使胃内容物反流入气管，导致吸入性肺炎及并发症。

NO.2新生儿食道闭锁手术麻醉管理难点

1、通气困难麻醉管理

应用纤支镜观察痿口位置和大小，位置高时，气管导管前端位置需越过瘘管位置；位置低时，痿口位于气管隆突水平，依据纤支镜定位，采用单肺/双肺通气，或使用支气管封堵器进行瘘管的封堵，通过仔细听诊双肺呼吸音、结合SpO2和PETCO2波形综合确定。

入室后采用头高体位，采用吸氧，保温等措施，行生命体征监测，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

麻醉诱导采取保留白主呼吸插管，避免正压通气导致胃部压力增高。

2、术中

麻醉通气最大的挑战是维持SpO2和避免PETCO2过高

胸腔镜手术会引起术中PETCO2升高，合并先心病患儿慎重选择此种手术方式；

插管方式可依据患儿瘘口情况及合并心脏病类型和病情选择单肺或双肺通气；

压力控制模式可以避免肺泡气压伤及减少低氧血症的发生率，但本例患儿选用压控模式时不能维持满意的SpO2，可能和瘘口位于气管隆突下方、下段气管后壁为异常畸形组织，使气道死腔量增加有关，改用容量控制模式增大潮气量后SpO2维持在较满意的范围。

术中持续低氧血症和高碳酸血症可以通过功能侧肺行肺复张、恢复双肺通气、高频通气模式改善。

在开胸手术或胸腔镜手术时，应用适量的PEEP，可适当增加呼气时的跨肺压，增加肺内功能余气量，减少肺内分流，改善通气/灌注比值，防止肺泡萎陷的发生。

3、循环不稳定

此类患儿常合并心脏结构异常，根据不同类型进行处理。为了维持体循环和肺循环的平衡，使用合理的血管活性药如多巴胺、去甲肾上腺素等。维持合理容量，可采取适合儿科的目标导向容量治疗。

新生儿尤其注意体温管理，手术环境、输注液体和术中冲洗等都会使体温丧失，进而导致胎儿循环的重新开放。

注意低氧血症和高碳酸血症、酸碱平衡等对先心病体肺循环的影响。

（本次病例分享由中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会组织）

汇报人

吕微 副主任医师

大连市妇女儿童医疗中心（集团）儿童院区麻醉科

特邀嘉宾

徐凌 主任医师

中国心胸血管麻醉学会小儿麻醉分会常务委员；

辽宁省医学会麻醉分会第九、十、十一届委员；

辽宁省麻醉质控中心委员。

免责声明：

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END

作者：吕微

编辑：Mijohn.米江

校对：Michel.米萱

医学审核：何思梦博士 徐凌主任

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