脑电图对重度单纯疱疹病毒性脑炎预后的预测

脑电图 (EEG) 被推荐用于脑炎诊断和预后的实用方法。我们旨在研究标准脑电图 (std EEG) 对患有严重单纯疱疹病毒性脑炎的成年患者的预后价值。

方法

我们对 2006 年至 2016 年间在法国 38 个中心连续出现严重单纯疱疹病毒性脑炎的 ICU 患者进行回顾性分析。包括在 ICU 入院时至少进行过一项标准脑电图研究的患者。标准脑电图结果由两名研究者独立审查。标准脑电图结果（即背景活动、侧向周期性放电、癫痫发作/癫痫持续状态和对疼痛/听觉刺激的反应）与不良功能结果之间的关联，定义为改良 Rankin 量表 (mRS) 评分为 3 至6 （中度至重度残疾或死亡）在 90 天时进行了调查。

结果

我们纳入了 214 名至少有一项可用标准脑电图研究的患者。第一次标准脑电图是在入住 ICU 后的中位时间（四分位距 (IQR) 0 到 2）天后进行的。在记录时，138 名 (64.5%) 患者正在接受有创机械通气。91 名 (42.5%) 患者记录到偏侧周期性放电，21 名 (9.8%) 患者出现癫痫发作，16 名 (7.5%) 患者出现癫痫持续状态。在整个人群中，140/214 (65.4%) 名患者测试对听觉/伤害性刺激的反应，71/140 (33.2%) 名患者没有反应。在机械通气患者中，标准EEG 反应性在 91/138 (65.9%) 受试者中进行了测试，而在 53/91 (58.2%) 病例中没有进行测试。无反应性是唯一独立的标准EEG 发现与整个人群（OR 2.80，95% CI 1.19 至 6.58）和机械通气患者亚组（OR 4.99，95% CI 1.6 至 15.59）的不良功能结果相关。对标准EEG时结果和镇静的常见临床预测因子的调整分析显示，在整个人群（OR 2.03，95% CI 1.18 至 3.49）和机械通气患者（OR 2.62，95% CI 1.25 至 5.50）中有相似的发现。

结论

脑电图对听觉/伤害性刺激无反应是严重单纯疱疹病毒性脑炎功能预后不良的独立标志。

背景

单纯疱疹病毒 (HSV) 是成人患者散发性脑炎的主要原因。它是一种危及生命的疾病，死亡率为 6-10% ,如果没有适当的治疗，死亡率可上升至 70%。然而，尽管早期开始静脉注射阿昔洛韦，HSV 脑炎 (HSE) 仍然与不良的神经学结果相关，因为一半的患者在 1 年时出现中度至重度残疾。 疑似 HSE 脑炎的实用诊断方法需要早期多模式评估，包括临床检查、脑成像、通过聚合酶链反应 (PCR) 检测脑脊液 (CSF) 中的 HSV DNA，以及标准脑电图 (std EEG )。

标准脑电图通常被认为是重症病房 (ICU) 中一种易于访问的非特定工具。建议对疑似脑炎患者进行初步评估，以检测提示脑炎的局灶性或弥漫性变化，并排除非惊厥性癫痫发作。HSE 期间的标准脑电图模式包括 46.4% 的背景活动变化、28.6 %的局灶性或全身性减慢、17.8 %的癫痫发作或癫痫持续状态以及11.5% 的周期性放电。然而，std的预后价值HSE 的 EEG 变化研究很少。在对 103 名因全因脑炎住院的患者（包括 12 名 HSE）进行的单中心回顾性研究中，正常的标准脑电图与较低的相对死亡风险独立相关。在另一项包含 45 例 HSE 的回顾性系列研究中，标准EEG 异常与功能结果无关。一项针对 42 名原发性中枢神经系统 (CNS) 感染患者（包括 27 名病毒感染患者）的回顾性队列研究发现，持续的脑电图监测记录了约 33% 的患者癫痫发作和 40% 的周期性癫痫样放电，两者均与不良预后独立相关。然而，关于原发性中枢神经系统感染的连续脑电图监测数据却鲜有报道。在本研究中，我们旨在调查在需要 ICU 治疗的严重成人 HSE 脑炎病例中观察到的常见标准脑电图结果的预后价值。

研究收集来自 38 个中心的 214 名患有 HSE 的危重患者，这些患者具有可用的标准脑电图数据并评估了第 90 天的不良功能结果（即，中度至重度残疾或死亡）。我们的研究结果表明，脑电图对外部反应缺乏反应HSE 危重患者的刺激与不良功能结果独立相关。这一结果在机械通气患者的亚组分析中得到证实，这些患者可以被认为是受 HSE 脑炎影响最严重的患者。此外，缺乏 EEG 反应性的预后价值独立于该人群中确定的常见预后因素（包括年龄、昏迷和入院时发烧）并且在脑电图记录时与镇静无关。之前在非 ICU 环境中进行的单中心研究确定了与结果相关的 EEG 模式，例如 Synek I 级和 II 级预示着良好的神经预后。据我们所知，我们的研究是最大的单纯疱疹病毒性脑炎患者队列，需要在 ICU 治疗，调查与神经预后不良相关的标准脑电图模式。我们的研究结果增加了最近的证据，强调了 EEG 反应性在原发性或继发性脑损伤的危重患者中的预后作用。这些结果与最近对 121 名具有各种诊断（例如，呼吸、循环或神经系统衰竭）的无反应 ICU 患者的回顾性研究一致，表明标准EEG 上存在的反应性与背景频率大于 4 Hz的组合是与死亡风险降低独立相关的唯一变量。 

另一项研究结合了相同的标志物来评估预后，并表明较低的背景频率与接受静脉动脉体外膜肺氧合的患者在 28 天时的不良结果独立相关。在我们的研究中，我们无法轻易组合背景频率和反应性等标记，因为最小或最大背景频率没有被重新解释为连续变量，也没有保留在最终的多变量模型中。标准脑电图对于单纯疱疹病毒性脑炎及其并发症的阳性诊断至关重要，尤其是癫痫发作、癫痫持续状态和可表明脑实质坏死的周期性放电。以往的研究主要调查了标准脑电图在 HSE 阳性诊断中的作用，尤其是在复杂病例中，关于预后的数据很少。一项包含 29 名患者的回顾性单中心队列研究对 25 名患者进行了标准脑电图记录，发现标准脑电图模式（即 Synek III 至 V）与 6 个月时临床结果不佳相关。然而，标准EEG 数据仅包括 Synek 等级和 LPD 的存在，未报告对外部刺激的反应。然而，std EEG 记录的预后价值已在其他类型的脑损伤中得到研究。在大量登记的心脏骤停患者中，没有 EEG 反应性预示着不良结果。在一项前瞻性研究的事后分析中，发现保留的 EEG 反应性与心脏骤停后良好的临床结果相关，尤其是在具有不连续正常电压标准 EEG 背景模式的患者中。最近的一篇评论强调了保留的标准脑电图反应性和各种病因的意识障碍的有利临床结果之间的联系，但强调在标准脑电图记录。有趣的是，反应性随时间的持续存在可能与神经学结果有关。事实上，当将 74 名在住院期间接受过至少两次标准脑电图检查的患者分成三组时，我们注意到，当标准脑电图反应随时间推移仍然不存在时，神经学预后会恶化。在两种标准EEG上均具有反应性的患者（“保留反应性”组）在 63% 的病例中神经学预后较差。那些在两种标准EEG 上均未显示反应性的患者（“无反应性”组）在 84% 的病例中预后不良。具有反应性的中间基团（“不确定反应性”）仅存在于两个标准中的中脑电图，似乎在 72% 的病例中发展为预后不良。

尽管我们的数据不足以进行适当的分析，因为受益于两次或更多标准脑电图的患者数量很少，但我们的研究表明，在 ICU 住院期间重复标准脑电图记录作为反应性随访可能会有所帮助。该结果需要通过具有标准化方案的前瞻性研究来确认（例如，在到达 ICU 时执行标准脑电图，然后定期进行记录）。先前的研究已经确定了 HSE 预后的临床要素，例如年龄较大、昏迷、入院体温和间接进入重症病房。我们的研究未发现癫痫发作或癫痫持续状态与 HSE 的不良临床结果相关。一项对 54 名重症病房患者的回顾性研究，这些患者接受了连续标准脑电图监测，被诊断患有病毒性或自身免疫性脑炎，发现 22 名 (41%) 患者出现癫痫发作。根据目前的结果，癫痫发作患者有明显更多的 LPD、低电压和局灶性减慢，但癫痫发作与出院时的功能结果无关。然而，只有 11 名患者患有 HSV 脑炎，12 名患者患有不明原因的脑炎。由于在我们的队列中只有两名患者在入住 ICU 时 MRI 正常，因此在标准脑电图记录时，大多数患者已经存在 MRI 病变。因此，我们的数据不足以确定标准脑电图是否可以在检测到 MRI 迹象之前显示异常。最近的一项多中心队列研究调查了与不良功能结果相关的 MRI 数据，发现涉及 3 个以上大脑叶的 MRI 信号异常与不良功能预后相关。偏侧周期性放电通常被认为是脑损伤的脑电图标志物。然而，在我们的研究中，我们没有发现因侧向周期性放电而受损的脑叶数量与较差的神经预后相关。这可以解释为std EEG 的空间分辨率差，使得病变的精确定位及其扩展难以确定。研究的优势在于汇集大型多中心队列，其中包含从参考中心和小型医院的 38 个 ICU 招募 214 名 HSE 患者，这降低了中心偏倚的风险。

大量患者允许进行多变量分析，根据该人群中常见的临床结果预测因子进行调整。我们的研究也有局限性：首先，这项研究采用回顾性设计，这意味着数据缺失（例如缺失标准脑电图报告）并且受试者之间缺乏可重复性：一些患者在到达 ICU 时有标准脑电图，其他人则记录了一些几天后出现并发症或意识恢复延迟。这种回顾性设计不允许对std进行适当的标准化脑电图记录，或使用独特协议（相同的刺激和记录长度）对反应性进行系统评估。许多标准脑电图报告报告的数据稀缺，并不总是符合美国临床神经生理学协会的标准化重症脑电图术语，这可能导致重要信息的丢失。例如，评估 Synek 等级，一种使用标准脑电图模式确定成人弥漫性缺氧和创伤性脑病患者预后的量表，仅适用于我们研究中的一小部分个体。由两名独立审阅者而不是标准人员分析完整的标准脑电图描记各种来源的脑电图报告，可能是一种以更客观的方式确定HSE 中的标准脑电图模式的方法，但不幸的是，此类描记无法检索。此外，报告没有提及标准脑电图记录时的详细临床数据，例如格拉斯哥昏迷量表、FOUR评分或对命令的反应，而且大多数标准脑电图报告对记录的持续时间和数量没有精确度电极。

对于接受机械通气的患者，我们无法准确了解记录时镇静的存在和类型。其次，我们的研究缺乏连续的标准脑电图记录可以更好地监测神经生理状态（例如，癫痫持续状态或癫痫发作的演变和持续时间），因为一些短暂的癫痫事件可能无法用不连续的短期标准脑电图记录。这可能削弱了我们在评估某些患者的神经预后和死亡率方面的研究，尤其是癫痫并发症。第三，我们的人群仅限于重症病房的患者，这使得我们很难将我们的结果外推到受影响较轻的人群，例如神经科或传染病科的患者。最后，我们观察到 286 名患者中，有 13 名未从性病中获益脑电图记录，同时脑电图对任何脑炎的怀疑重新开始。这可以通过研究中的大量中心来解释，包括较小的医院，没有现场神经生理学部门并且更难获得脑电图，反映了现实生活中获得通常治疗标准的机会。一项针对标准脑电图记录时间和反应性评估的标准化协议的前瞻性研究将有助于扩展我们的结果。还可以研究标准脑电图异常随时间的持续存在（例如缺乏反应性），而不是急性期的直接标准脑电图异常。这样的研究将允许评估长期认知预后、生活质量和癫痫后遗症。然而，HSE 案例仍然很少，使得此类协议的构建变得困难。

结论

对外部刺激无脑电图反应是严重单纯疱疹病毒性脑炎成年患者功能预后不良的独立指标，尤其是机械通气患者。除了用于诊断单纯疱疹病毒性脑炎及其并发症外，脑电图还有助于确定复杂临床情况下的预后因素。

Jeantin et al. Annals of Intensive Care (2023) 13:10 https://doi.org/10.1186/s13613-023-01110-3