ICU镇痛镇静最新专家共识解读

重症监护室（ICU）重症病人常常由于自身疾病、各种诊疗操作及环境因素等刺激，给病人带来极大的不适、疼痛、焦虑及恐惧，从而造成其在治疗上的不配合、躁动，不仅影响了临床监测和治疗，还会导致机体应激反应加据，机体氧耗增加，加重重要生命脏器负担。因此，镇静、镇痛治疗已成为ICU病人治疗的重要组成部分。然而，不恰当的镇痛、镇静可能会给病人带来极大的伤害：镇静较轻，达不到镇痛的效果；镇静过深，则会增加呼吸机相关性肺炎的发生及循环波动、胃肠麻痹等不良反应。

中华医学会重症医学分会依据国内外最新的研究进展，优化镇静、镇痛的监测、评估和治疗方案，力求效果最佳而不良反应最小，最终组织专家讨论、归纳和构建了5部分内容，以问题为导向，整合临床最常见的19个问题，明确23条指导意见，在《中华重症医学电子杂志》2018年第2期更新修订《中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南》，图示如下：

问题 1：镇痛和镇静是否应作为 ICU 治疗的重要组成部分？

回答：是  

推荐意见1：指南进一步强调了镇痛和镇静在ICU 治疗中的地位，并从疼痛、 焦虑、 躁动、 睡眠障碍产生的原因及对患者造成的影响进行了较为详细的分析，阐述了镇痛和镇静治疗的目的和意义。  

问题 2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？

回答：需要  

推荐意见 2：从因果关系上，去除病因才能达到良好的治疗目的。  

推荐意见 3：推荐在ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期。  

推荐意见4：建议在实施可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛。  

问题 3：实施镇痛、镇静治疗是否应该常规评估患者的基本生命体征和器官储备能力？

回答：是  

推荐意见5：指南提出根据患者的器官功能状态和储备能力进行个体化镇痛、 镇静治疗，镇痛、 镇静不足与过深都有不良影响。合适的镇痛和镇静治疗会使 ICU 患者获益匪浅，镇静之前应对患者的基本生命体征（神志、心率、呼吸、血压、 尿量以及体温）进行严密监测，应结合患者病情及器官功能状态，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好的个体化治疗方案，及时调整镇痛和镇静治疗方案，避免发生不良事件。尤其对于循环不稳定、肝肾功能不全、呼吸衰竭的患者，应根据器官功能给予合理的镇痛、镇静深度，达到最小的不良反应和最佳的疗效。  

问题 4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？

回答：是  

推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估。研究显示，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量，降低患者疼痛的发生率，有助于缩短ICU住院时间和机械通气时间，有助于降低病死率。  

问题 5：关于疼痛评估的方法应如何选择？

推荐意见 7：建议对于能自主表达的患者应用数字评分表（numeric rating scale，NRS）评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表。疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。  

问题 6：镇痛是否应该作为镇静的基础？

回答：是  

推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗。在ICU中大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静的基础。联合镇痛治疗的镇静方案目前已经深入人心。但同时指出镇痛药可干扰呼吸动力，降低胃动力及增加实施肠内营养的难度，在使用过程中同时还要考虑停药所导致的疼痛复发。  

问题 7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？

推荐意见 9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物。指南认为阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，依然是ICU患者疼痛管理的基本药物。ICU常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氢吗啡酮、美沙酮，布托啡诺等。  

芬太尼反复多次给药易于蓄积，不宜作为长期镇痛治疗药物。  

瑞芬太尼起效快，维持时间短。研究表明瑞芬太尼能够缩短机械通气时间，瑞芬太尼在重症患者镇痛治疗中的应用逐渐增加。  

舒芬太尼镇痛效果明确、起效快、蓄积小、对呼吸抑制作用小。  

阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱。  

问题 8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？

回答：是  

推荐意见10：对于非神经性疼痛，近年来逐渐有研究表明氯胺酮、非甾体类抗炎药、奈福泮和加巴喷丁等非阿片类镇痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛。而对神经性疼痛，加巴喷丁和卡马西平具有较好的镇痛作用。  

问题 9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？

回答：需要  

推荐意见11：镇痛治疗的目的还在于减轻甚至消除机体器官因为疼痛而导致的过度代偿做功，保护器官储备功能。因此，实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量。一般而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表达的患者应用NRS 评分，其目标值为＜4 分；对于不能表达、运动功能良好、 行为可以观察的患者应用BPS评分或CPOT 评分，其目标值分别为BPS＜5 分和CPOT＜3 分。  

问题 10：ICU 患者镇静的深度应如何选择？

推荐意见 12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略。虽然最近有很多研究认为早期目标导向镇静（early goal-directed sedation EGDS）比标准的镇静方案更有优势，但也有分析发现：目标指导镇静可以缩短住院时间但对机械通气时间、住院病死率和ICU 病死率无影响。本指南强调镇静的深浅程度应该根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。  

对于器官功能相对稳定或恢复期的患者，应给予浅镇静，以减少机械通气时间和住ICU时间。  

对处于应激急性期或器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能，这些情况主要包括：  

（1）机械通气人机严重不协调者；  

（2）严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；  

（3）严重颅脑损伤有颅高压者；  

（4）癫痫持续状态；  

（5）外科需严格制动者；  

（6）任何需要应用神经- 肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静作为基础。  

问题 11：ICU 患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？

回答：应该

推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者应该实施每日镇静中断。每日镇静中断（DSI）的目的是限制镇静药物的过量使用，减少其体内的镇静药物蓄积，进而缩短机械通气时间，改善临床结局。  

问题 12：ICU 患者镇静药物应如何选择？

推荐意见 14：目前ICU临床上常用的镇静药物有苯二氮卓类、丙泊酚和右美托咪定。  

右美托咪定是选择性α2受体激动剂，通过抑制蓝斑核去甲肾上腺素释放和竞争性结合α2受体，起到减轻交感兴奋风暴、冷静、抗焦虑和轻度的镇痛镇静作用，没有抗惊厥作用。由于不作用于中脑网状上行激动系统和GABA受体，使用该药品镇静的患者更容易唤醒，呼吸抑制较少, 同时兼具镇痛作用，可减少阿片类药物的需求，总的来说，可以减少机械通气时间和ICU住院时间。  

苯二氮卓类是ICU患者重要的镇静药物之一，特别是用于焦虑、癫痫发作、以及酒精戒断治疗；苯二氮卓类药物在深度镇静、不注意、不记忆（遗忘），或联合其他镇痛、 镇静药使用以降低彼此不良反应方面仍具有很重要的作用。但近年来的研究表明苯二氮卓类药物容易引起蓄积、代谢较慢，增加镇静深度，从而进一步延长机械通气时间及住院时间。  

丙泊酚也是ICU常用的镇静药物之一，其特点是起效快，作用时间短，撤药后能快速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用；尚有减少脑血流、 降低颅内压（ intracranial pressure，ICP）和降低大脑氧代谢率（ CMRO2）的作用，用于颅脑损伤患者的镇静可减轻 ICP 的升高。与苯二氮卓类药物相比，应用丙泊酚能减少机械通气时间，但对短期病死率无影响。  

问题 13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？

推荐意见 15：所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（ BPS）。

推荐意见16：对于重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期患者，在充分镇痛、 镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂。指南强调神经-肌肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静的前提下应用。目前主要应用在某些特定的危重疾病状态，如：重度ARDS早期、哮喘持续状态、癫痫持续状态、严重惊厥以及破伤风等肌肉强烈痉挛的病症。另外，鉴于神经-肌肉阻滞剂容易导致患者神经肌肉偶联损伤和肌无力、痰液引流障碍及肺不张等不良反应，故临床上应用神经-肌肉阻滞剂仍需慎重。

问题 14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？

回答：需要

推荐意见 17：指南认为，在目前临床应用的多种镇静评分系统中，RASS 和 SAS 评分法因其简单、 易操作、 对镇静目标具有良好的指示性而被广泛应用于临床，并能指导镇静药物剂量的调整，是评估患者镇静深度及镇静质量最有效和可靠的方法。建议实施镇静后，宜连续评估镇静深度，调整治疗，趋近目标。

浅镇静时，镇静深度的目标值为 RASS -2 ~＋ 1分，SAS 3~4分；

较深镇静时，镇静深度的目标值为 RASS -3~-4分，SAS 2分；

当合并应用神经- 肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为 RASS -5分，SAS 1分。

推荐意见18：对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测。指南指出接受神经-肌肉阻滞剂治疗的患者，因其达到一定的肌松深度后将失去神经肌肉运动反应，难以通过主观镇静评分对其进行镇静深度的评估。此时，客观脑功能监测将是一种补充措施。

问题 15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素吗？

回答:是  

推荐意见19：推荐密切关注并早期发现ICU患者的谵妄。谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态伴有认知功能障碍。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。  

问题 16：谵妄的相关因素包括哪些？

回答：暂无推荐意见  

问题 17：哪些ICU患者需要进行谵妄评估？如何选择评估工具？

推荐意见 20：建议对于RASS 评分≥-2 分、且具有谵妄相关危险因素的 ICU 患者应常规进行谵妄评估，建议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者的谵妄评估工具。指南将RASS评分≥-2 分的具有谵妄相关危险因素的ICU患者建议应常规进行谵妄监测，从而达到早期预警、早期防治的效果且认为ICU患者的意识模糊评估法（confusion assessment method forthe ICU，CAMICU）和重症监护谵妄筛查量表（intensive care deliriumscreening checklist，ICDSC）具有较高的敏感度和特异度，为可靠的监测方法。  

问题 18：如何预防ICU谵妄？

推荐意见 21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少ICU患者谵妄的发生。  

推荐意见 22：右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生。  

推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄。  

问题 19：镇痛、镇静治疗可能会带来哪些并发症？

回答：暂无推荐意见

总结

新版指南凝聚了我国众多资深的重症医学专家们为ICU患者能够得到安全的舒适化医疗所做的不懈的努力，也为国内广大临床医务工作者能够将镇痛、镇静治疗规范化地应用起到积极的推动作用。  

（吕俊 高雅 石慧）

参考文献:

[1]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)[J]. 中华外科杂志, 2006, 44(17):1158- 1166.

[2]中华医学会重症医学分会. 中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南[J].中华重症医学电子杂志, 2018,4(2):90- 113.