【中西合璧】剖宫产术后电针联合患者自控的静脉镇痛的疗效：一项随机临床试验

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

背景：

剖宫产（CD）的比例一直在增加。术后疼痛是CD最常见的并发症之一，占产后妇女问题的54%。近20%的CD妇女经历了严重的急性疼痛，这不仅是术后慢性疼痛的重要预测因素，而且还增加了产后抑郁的概率，影响母乳喂养和婴儿健康。由于CD术后疼痛会严重影响产后妇女的身心健康，因此确定最佳的镇痛方案（例如，术后多模式镇痛）是必要的。

在临床实践中最常用的疼痛管理方法是运用局麻药（如罗哌卡因）和阿片类药物（如芬太尼）的患者自控的硬膜外镇痛（PCEA）或患者自控的静脉镇痛（PCIA）。虽然芬太尼联合PCIA能提供极好的镇痛效果，但芬太尼的副作用，如镇静、抑制呼吸、影响心率和血压，可导致恶心呕吐、低血压、尿潴留、皮肤瘙痒，甚至低血氧饱和度，存在安全隐患。针灸对急性和慢性疼痛有显著疗效。具有操作简单、安全、无毒副作用等优点，已广泛应用于术后疼痛的治疗。术后早期针刺镇痛是成功预防和减少CD后慢性疼痛及相关并发症的关键。一些研究表明，电针(EA)单独或联合常规镇痛方案可能比假针灸更有效地降低疼痛评分，并提高疗效等级。然而，EA联合PCIA的临床疗效以及EA进行镇痛干预的最佳频率尚不清楚。

本研究旨在评估EA联合PCIA对CD术后镇痛的疗效，确定达到最佳镇痛效果的电针频率，并探讨其作用机制。

方法

1.1研究设计和参与者

本单中心、随机、单盲、假针灸对照临床试验于2021年1月1日至2021年12月31日在我院产科进行。所有参与者均提供书面知情同意书。在设计和报告本试验时，遵循了试验报告综合标准指南和针灸临床试验干预措施报告标准指南。

1.2盲法

符合条件的参与者在CD后（术后6、12、24和48小时）按1:1:1的比例随机接受PCIA+2Hz EA、PCIA+20/100-Hz EA（EA组）或PCIA+假EA治疗（假EA组）。受试者采用密封信封法随机化。有针灸经验的医生提供EA或假EA干预。参与者、结果评估人员、数据分析师和统计学家对治疗分组不知情。

1.3电针干预

每位患者在术后6、12、24和48小时接受了4次25min的电针治疗。允许患者服用抗炎镇痛药作为无法忍受的疼痛时的药物，并详细记录其使用情况。

EA组使用佳辰牌0.30-×40-mm无菌一次性针灸针（中国江苏省吴江佳辰针灸器械有限公司），而假EA组使用安慰剂针（钝头）。各组均使用华佗电针刺激器（SDZIIB；苏州医疗用品厂有限公司，中国江苏省）。EA组采用针刺双侧足三里（ST36）和三阴角（SP6），针刺深度25~30mm。针灸师来回旋转针柄，以“得气”。频率在2Hz组设置为2Hz连续波，在20/100-Hz组设置为20/100Hz（EA，每隔3s交替20和100Hz)，强度均为0.1-5.0mA，以患者的耐受为主。

假EA组接受假穴位（ST36和SP6穴位外20mm），使用安慰剂针。其他操作与EA组相似，但没有皮肤穿透、电流输出或针刺操作。

1.4主要指标

主要结果为术后48h镇痛泵按压次数（NAPC）。

次要结果包括疼痛评分、术后48h芬太尼用量、术后12h和48h血清白细胞介素6（IL-6）和降钙素原（PCT）水平和术后第一次排气的时间。

结果

1.1患者和基线特征

共有453例患者被纳入，其中174例符合条件；250例患者因不同原因被排除，29例未被随机化。174例患者随机接受PCIA+2Hz EA（n=58）、PCIA+20/100Hz EA（n=58）或PCIA+假EA（n=58）治疗（图1）。16例患者（9.2%）因时间安排、个人问题或效果不满意而退出研究（2Hz EA组5例，20/100Hz EA组5例，假EA组6例）。在完成电针干预的患者中，53人属于2Hz EA组，53人属于20/100Hz EA组，52人属于假EA组。各组患者的基线特征差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

1.2主要结果

术后48小时3组间NAPC比较有统计学意义（P<0.001）。经两两比较，假EA组与2Hz EA组和20/100Hz EA组的NAPC有显著差异（P<0.05，P<0.01）。而2个EA组间差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

1.3次要结果

3组患者术后6、12、24h按压次数差异有统计学意义（6h，P<0.001；12h，P<0.001；24h，P<0.001）。经两两比较，假EA组与2Hz EA组和20/100Hz EA组的NAPC有显著差异（P<0.001，P<0.05），而2个EA组间差异无统计学意义（p>0.05）（表2）。

在整个研究过程中，EA对次要结果的影响似乎持续存在（表3）。3组患者术后6h疼痛评分无统计学差异（P>0.05）；然而，术后12、24和48h，两组EA的疼痛评分明显低于假EA组，2Hz组和20/100Hz组之间差异不大（P>0.05）。假EA组疼痛评分随时间的下降明显小于EA组（图2）。

在所有时间点，2个EA组的芬太尼消耗量均显著低于假EA组（P<0.05），仅在术后24h，2Hz组与20/100Hz组之间存在显著差异（95%置信区间[CI]，0.61~12.21；P=.0031）（表3）。

分析术后12h、48h IL-6、PCT水平，三组间差异无统计学意义（P>0.05）。配对秩和检验显示，三个组血液中IL-6、PCT水平在术后12、48h的变化有统计学差异，提示症状的改善与IL-6和PCT含量的变化有关。

关于IL-6水平，各组术后12、48小时IL-6水平检测差异有统计学意义（P<0.05），三组间差异无统计学意义。对PCT水平，假EA组和20/100Hz EA组术后12h和术后48h PCT含量有显著性差异（P<0.05），2Hz EA组术后12小时和术后48小时PCT含量无显著性差异（P=0.208），这需要使用大样本量的准确测试来验证（表4）。

第一次排气时间2个EA组与假EA组无显著性差异（P>0.05）（表3）。

结论

本研究发现，EA联合PCIA在CD后的临床疗效明显更好，因此推荐EA作为CD后疼痛控制的常规补充治疗，可能提高PCIA对CD后疼痛管理的疗效。

中西合璧述评    

本研究显示，在CD术后12、24、48h，PCIA+EA组在降低NAPC、疼痛评分和芬太尼消耗方面明显优于PCIA+假EA组，但术后12、48小时IL-6和PCT水平在三组间无显著差异。与假EA组相比，2个EA组在术后12、24和48h的各项指标上均表现出显著优势。但3组患者术后6小时疼痛评分差异无统计学意义，可能提示麻醉对6小时内疼痛评估有影响。  

2Hz EA组术后24小时芬太尼用量明显低于20/100Hz EA组，提示2Hz EA联合PCIA在CD术后24小时内镇痛效果更明显。既往研究表明2Hz EA可刺激中枢神经系统释放内源性阿片类镇痛物质，如脑啡肽和内啡肽，分别作用于μ和б受体，激活中脑导水管周围灰质，通过提高痛阈和抑制沿后角细胞上升的疼痛信号转导通路，抑制丘脑旁核对疼痛的感知，产生缓慢而持久的镇痛作用。迄今为止，2Hz EA很少用于CD术后镇痛，这可能与患者的疼痛程度（即性格差异）有关。  

在本研究中EA没有降低IL-6和PCT的水平，这与先前的研究结果不一致，针刺可以有效减少免疫细胞释放白介素致痛物质。其他研究也发现，CD后多模式镇痛方案的有效应用大多伴随着IL-6水平不同程度的降低。此外，在基础实验研究中，EA可以降低大鼠血清IL-6水平，从而抑制相关神经炎症，缓解疼痛症状。因此，EA与IL-6水平之间存在一定的相关性，但可能由于本实验样本量小，未能观察到这一相关性。  

EA联合PCIA治疗CD后临床疗效更好的机制尚不明确，EA联合PCIA是否与减少免疫细胞释放白介素致痛物质有关，以及其他可能的改善机制，大鼠实验研究结果是否足以支持，尚需进一步的随机对照试验研究。  

本研究对EA + PCIA在CD术后镇痛中的疗效进行意向治疗分析，以确定最佳镇痛效果的最佳频率，并探讨其潜在原因。但研究同样存在一些局限性。首先，研究设计的单中心性质依赖于治疗临床医生的专业知识，限制了患者人口统计学的变异性。其次，CD48小时后的随访记录不足以预测EA的晚期镇痛效果。最后，研究不能排除除治疗之外的混杂因素，如情绪和睡眠。需要未来前瞻性的大规模研究来解决这些局限性。  

译稿：张玉娇 李贺  

中西合璧述评：宋建钢   

原始文献： Jin Y, Yu X, Hu S, et al. Efficacy of electroacupuncture combined with intravenous patient-controlled analgesia after cesarean delivery: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023;5(2):100826. doi: 10.1016/j.ajogmf.2022.100826

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