不同情况下，成人体外膜肺氧合（ECMO）的临床应用

体外膜肺氧合（ECMO）临床上主要用于心脏功能不全和（或）呼吸功能不全的支持，是治疗难以控制的严重心力衰竭和呼吸衰竭的关键技术。随着ECMO的发展和演变，其适应证更加广泛，已应用于心脏外科手术、暴发性心肌炎、心肌梗死、心脏骤停等多个领域。

心脏外科术后患者ECMO支持治疗

心脏外科术后ECMO循环支持的目的在于保障全身有效的血液灌注，作为对病变心脏的有效辅助方法，为心脏的进一步诊治恢复赢得宝贵时间。

1. 心脏外科术后ECMO支持治疗适应证

（1）心脏外科术后心原性休克的治疗；

（2）心脏移植后严重供体器官功能衰竭的治疗；

（3）心力衰竭终末期安装心室辅助装置或心脏移植的过渡治疗；

（4）左心室辅助装置后右心衰竭的预防治疗。

2. 心脏外科术后ECMO运行的管理

选用VA-ECMO循环及呼吸支持模式。ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。成人ECMO平均动脉压不宜太高，维持在50~60 mmHg即可。混合静脉血氧饱和度>65%、脉搏血氧饱和度>95%。乳酸<2 mmol/L或逐渐下降，提示组织灌注良好。

容量管理：维持中心静脉压低于8 mmHg，左心房压低于10 mmHg较为理想。中心静脉压过高可用利尿剂增加尿量，也可用肾替代治疗加速液体的排出。对于严重左心功能不全患者，经左心房放置引流管，可有效降低左心室前负荷，使左心室得到充分休息。在此期间常常因发热、利尿、肾替代治疗排除水分过多、酸碱失衡等因素，需要监测血气分析和血流动力学，调整内环境平衡，对容量管理也是非常关键的。

在心脏外科术后ECMO支持治疗的管理中，循环功能的调控、凝血功能以及术后院内感染防控也是需要重点注意的问题。

暴发性心肌炎的ECMO治疗

暴发性心肌炎是一个以心肌受累为主要表现的全身性疾病，其表现形式特殊，突出特点为起病急骤，病情进展迅速，可突发严重心力衰竭、恶性心律失常、心原性休克甚至猝死。根据暴发性心肌炎的特点，治疗应按照“以生命支持为依托的综合救治方案”进行，对心脏泵功能和循环的机械支持是此类患者转归的决定因素。暴发性心肌炎在ECMO支持治疗下，存活率明显提高，而且大部分患者经5~9天 ECMO支持治疗即可撤离，逐渐痊愈，长期随访心功能持续改善，所以对于血流动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用ECMO治疗。

1. 暴发性心肌炎ECMO治疗的适应证

（1）心脏指数<2 L/(m2·min)；LVEF<40%~45%，左心室短轴缩短率<26%；

（2）动脉血气分析指标：pH<7.15、碱剩余<-5 mmol/L、乳酸>4.0 mmol/L且进行性加重，尿量<0.5 ml/(kg·h)，毛细血管再充盈时间>3 s，中心静脉氧饱和度<50%；

（3）使用两种或两种以上正性肌力药/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压，如果以上情况持续达3 h以上，需紧急启动ECMO。

（4）出现或反复出现心室颤动、心搏停止或无脉电活动、短阵室性心动过速、三度房室阻滞等严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理，仍不能维持有效循环者；

（5）心脏骤停经传统心肺复苏15 min后仍不能维持自主循环者。

2. 暴发性心肌炎ECMO治疗的管理

（1）早期管理（ECMO 第1~2天）治疗重点：保证足够的流量，泵流量约为心排量的60%~80%，稳定生命体征，减轻心脏负荷，偿还氧债，纠正内环境失衡。逐步减量或停用血管活性药。维持红细胞压积在30%~35%。如果流量不足，可适当补充容量，增加离心泵转速，提高胶体渗透压至18~20 mmHg。

（2）中期管理（ECMO 第3~5天）治疗重点：继续稳定内环境，等待心功能恢复及预防并发症发生。心功能恢复表现为脉压逐渐增大，心肌酶、心肌损伤标志物、心电图、超声心动图等指标持续改善。

（3）后期管理（ECMO 第6~9天）治疗重点：逐步降低ECMO流量，增加自体心脏做功。如有左心减压管，可钳夹至拔除，适当上调呼吸机参数和正性肌力药物，并评估生命体征、血流动力学及心功能各项指标，为ECMO撤离作准备。

如果心功能尚无恢复迹象，必须重新评估并制定下一步治疗计划：继续ECMO辅助；改换长期心脏辅助装置；心脏移植；被迫放弃。不推荐在急性期行心脏移植，因部分患者还有恢复可能。ECMO支持治疗全程需密切观察临床表现，生化指标、血气分析结果、超声心动图表现、炎症因子，对病情进行动态观察，及时调整治疗策略。

急性心肌梗死合并心原性休克的ECMO治疗

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性心肌梗死最有效的治疗方式，但是对于急性心肌梗死合并心原性休克的持续严重低灌注的患者，短期的循环辅助支持是维持生命的必要手段。在众多的循环辅助支持设备中，VA-ECMO的应用在近几年得到快速发展。

急性心肌梗死合并难治性心原性休克患者，属于ECMO的适应证：

（1）收缩压小于90 mmHg，心脏指数<2.0 L/(m2·min)；

（2）同时伴随终末器官低灌注的表现，例如四肢湿冷，意识状态不稳定，补液复苏后收缩压仍小于90 mmHg，血清乳酸>2.0 mmol/L且进行加重，尿量<30 ml/h；

（3）依赖两种以上的血管活性药或血管加压素，主动脉内球囊反搏支持不足以维持稳定的血流动力学。这些患者只用药物治疗常常难以恢复，应考虑行VA-ECMO治疗。

急性心肌梗死应用ECMO的流程及管理

绝大多数需要进行ECMO的急性心肌梗死患者，通常需转入心导管室实施ECMO联合PCI。因病情危重、急需心肺支持的急性心肌梗死患者，甚至在急诊室直接实施或者经由绿色通道快速进入心导管室实施紧急ECMO和PCI，最大程度简化流程、抢救患者生命。在心导管室，ECMO的穿刺置管主要采用Seldinger法经皮穿刺股动脉-股静脉来实现。穿刺后需预置Proglide缝合器，将皮外的Proglide缝线保留再置管。这样在ECMO撤机拔管时只需利用保留的缝线就能第一时间进行缝合止血。

ECMO实施过程中还应根据患者生命体征积极维持内环境的平衡。根据急性心肌梗死患者的不同情况，ECMO流量应稳定于2.0~4.0 L/min，平均动脉压稳定在60 mmHg以上。ECMO运转过程中，若有需要可以应用去甲肾上腺素及多巴胺等血管活性药物进一步维持血压。

若用ECMO及大剂量血管活性药仍无法维持血流动力学平稳时，可联合使用主动脉内球囊反搏，因为主动脉内球囊反搏不仅有一定的心泵功能支持，还可以增加急性心肌梗死患者冠状动脉血流。ECMO与主动脉内球囊反搏联合应用，在不增加并发症风险的情况下，有助于提高患者ECMO的撤机率。在联用主动脉内球囊反搏前，有机会可选用超声或股动脉造影确认两侧股动脉的穿刺置管条件。

待患者生命体征平稳，即可逐步降低ECMO流量，通常ECMO流量在3~4 h下调约1 L/min，或者每6~24 h下调0.5 L/min。此时可适当上调呼吸机参数和血管活性药物，评估生命体征、血流动力学及心功能各项指标。如ECMO流量<1.5 L/min时，患者的混合静脉血饱和度>65%，动脉血氧饱和度>90%，超声心动图提示LVEF>30%，生命体征趋于平稳，则可考虑撤机。

成人心肺复苏的ECMO治疗

体外心肺复苏是指在病因可逆的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者，快速实施ECMO支持治疗，提供循环及氧合支持的方法。

1. 体外心肺复苏的适应证 

目前认同度较高的体外心肺复苏的适应证：

（1）年龄18~75周岁；

（2）心脏骤停发生时有目击者，并有旁观者进行传统心肺复苏，从患者心脏骤停到开始持续不间断高质量传统心肺复苏开始的时间间隔不超过15 min；

（3）导致心脏骤停的病因为心原性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、ARDS等可逆病因；

（4）传统心肺复苏进行20 min无自主循环恢复、血流动力学不稳定或出现自主循环恢复但自主心律不能维持；

（5）心脏骤停患者作为器官捐献的供体或即将接受器官移植的受体。

2. 体外心肺复苏的实施

医疗机构急救单元应确保体外心肺复苏的设备耗材能及时使用。如果符合体外心肺复苏的适应证，在实施常规高质量复苏的同时，快速有效地进行置管和连接ECMO设备。由于体外心肺复苏的紧急性及复杂性，需要ECMO团队的有效配合，实施者能够迅速建立经皮置管或外科切开置管，在预定的程序下进行有效的多学科合作。一般情况下，院外心脏骤停患者到达医院后，或发现院内心脏骤停患者，主诊医师即刻进行传统心肺复苏及高级生命支持，同时评估患者进行体外心肺复苏的指征。如果患者符合体外心肺复苏的入选标准且无禁忌证，则在有条件的环境就地进行置管和连接管路，并注意实施场地的院感防控。

置管方法取决于心脏骤停当时的环境，中心血管或周围血管均可作为置管血管。为方便置管及评估，建议配备超声仪器设备。置管方法首选超声引导下经皮股血管置管。由于股静脉在心肺复苏中容易操作，通常选用股静脉。

来源：[1]闵苏,敖虎山.不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（2020版）[J].中国循环杂志,2020,35(11):1052-1063.

编辑/排版：医心编辑部

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