病例析评：芳香族L‑氨基酸脱羧酶缺乏症患儿的麻醉管理1例

吕小倩1 李兆球1 陶玉娟1 白洁2

1上海儿童医学中心三亚市妇女儿童医院麻醉科，三亚 572000；2上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科，上海 200127

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(01):74-77.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220913‑00717

CASE DISCUSSION

【病例析评】

芳香族L‑氨基酸脱羧酶缺乏症（aromatic L‑ amino acid decarboxylase deficiency, AADCD）是一种罕见的神经递质合成障碍的常染色体隐性遗传性疾病，可能与多巴脱羧酶（dopa decarboxylase, DDC）基因突变有关。AADCD患儿由于L‑氨基酸脱羧酶缺乏，造成多巴胺、儿茶酚胺、血清素等单胺类神经递质合成、代谢障碍，导致发育迟缓、肌张力减退、运动障碍和自主神经功能紊乱。此类疾病极为罕见，可供参考的围手术期麻醉管理信息有限，给麻醉医师带来巨大挑战。报道1例AADCD患儿择期行双侧鞘状突高位结扎和左侧睾丸下降固定术的麻醉管理，并对相关问题进行探讨。

1 病例资料     

1.1　病史回顾

男性患儿，2岁1个月，体重8.8 kg，因“发现右侧阴囊肿物1个月且哭闹后肿物显著增大”就诊，经专科体检和超声检查后诊断为“双侧鞘膜积液，左侧隐睾”，拟择期手术治疗。患儿母亲既往怀孕1次，妊娠1次。该患儿为足月剖宫产，出生体重3.1 kg，否认窒息抢救史，出生后生长发育滞后于同龄儿童。9个月时因抬头无力、不能坐、眼颤、易惊就诊，基因检测结果显示“DDC基因外显子区域存在两处变异”，实验室检查发现“血浆L‑氨基酸脱羧酶活性降低”，诊断为“AADCD”。此后患儿接受基于AADCD的治疗，病情得以改善，可在搀扶下行走。目前用药情况：维生素B6 （生产批号：20200907，湖北广济药业股份有限公司）50 mg（1次/d）、普拉克索（生产批号：GC2M1028，齐鲁制药有限公司）1 mg（1次/d）、司来吉兰（生产批号：1984378，ORIO‑orion公司，芬兰）2.5 mg（1次/d）、苯海索（生产批号：200301，湖南中南制药有限责任公司）2.0 mg（2次/d）。

1.2　体格检查

神志清，发育迟缓，营养低下，眼球无震颤及斜视。颈软、呼吸平稳，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿啰音。心率124 次/min，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肠鸣音正常。脊柱无侧弯，四肢肌张力低，膝跳反射无减低或亢进，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

1.3　实验室检查及影像学资料

血常规和凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间正常。肝功能：ALT 63.09 U/L，AST 59.27 U/L，碱性磷酸酶111.63 U/L，γ‑谷氨酰氨基转移酶22.65 U/L，白蛋白35.07 g/L。胸部CT：气管于隆突上1.8 cm处管腔局限相对狭窄，心影大小形态正常，胸部中下段食管明显扩张，双侧胸腔积液（少量）。ECG：窦性心律，正常ECG。

1.4　术前诊断

双侧鞘膜积液、左侧隐睾、AADCD。拟择期行双侧鞘状突高位结扎和左侧睾丸下降固定术。

1.5　麻醉经过

患儿术前禁食、禁饮6 h，同时静脉输注葡萄糖钠钾溶液（生产批号：1C21092604，山东齐都药业有限公司）200 ml；在手术等候区静脉注射丙泊酚（生产批号：5A211105，广东嘉博制药有限公司）15 mg，待入睡后抱入手术室。

入室后常规监测血压86 mmHg/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率123次/min、SpO2 98%。面罩吸氧下静脉注射丙泊酚10 mg、艾司氯胺酮（生产批号：210813BL，江苏恒瑞医药股份有限公司）15 mg进行麻醉诱导，睫毛反射消失后静脉注射罗库溴铵（生产批号：EA21100，浙江仙琚制药股份有限公司）5.0 mg，90 s后在可视喉镜辅助下置入带囊气管导管（内径4.5 mm），插管深度13 cm。术中采用同步间隙指令‑压力控制通气模式，设置气体流量为2.0 L/min、FiO2 50%、气道峰压18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、触发流速2.0 L/min、呼气末正压4 mmHg，呼吸频率18 次/min，调节通气频率，维持PETCO2在35~40 mmHg左右。吸入1%~2%七氟醚（生产批号：21081931，上海恒瑞医药有限公司），维持BIS在40~60。

超声引导下行左桡动脉穿刺监测有创动脉压，检测血气、电解质、血糖：pH 7.26，PaO2 151.6 mmHg，PaCO2 54.2 mmHg，碱剩余−3.9 mmol/L，Na+ 135.1 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，Ca2+ 1.2 mmol/L，Cl− 109.3 mmol/L，乳酸<1 mmol/L，Hb 96.3 g/L，Hct 31.4 %，血糖4.9 mmol/L。调整通气频率至20 次/min。超声引导下行双侧腹横筋膜阻滞，每侧注射0.2%罗哌卡因（生产批号：21081751，石家庄四药有限公司）4.0 ml。

术中血压维持在83~98 mmHg/53~67 mmHg，心率120~131 次/min，肛温36.4~36.6 ℃。手术时长约1 h，术中出血少，共输注葡萄糖钠钾溶液60 ml。术毕停止吸入七氟醚，清除气道、口腔分泌物，待患儿自主呼吸潮气量≥5 ml/kg，PETCO2≤50 mmHg，拔除气管导管，转运至PACU观察，1 h后Aldrete苏醒评分≥9分，护送回病房。

1.6　术后转归

患儿术后第1天行为表现如常。根据婴儿和儿童疼痛评估的FLACC量表，疼痛评分为3分，未使用其他镇痛药物。术后第3天出院。出院1周后，患儿门诊随访、伤口拆线。

2 讨 论

血流动力学不稳定是麻醉医师在AADCD患儿围手术期管理中所面临的重要问题。L‑氨基酸脱羧酶是单胺类神经递质合成代谢过程中的关键酶。在该酶的作用下，左旋多巴转化为多巴胺，5‑羟色胺转化为血清素，而去甲肾上腺素、肾上腺素等则是多巴胺的分解代谢产物。AADCD可导致血清素、多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素等神经递质水平降低、左旋多巴和5‑羟色氨水平升高。这些神经递质的增加或者减少，可引起肌肉运动、心血管、呼吸、胃肠道、激素分泌、睡眠和体温等调节功能障碍，造成围手术期血流动力学不稳定、低血糖和体温失恒等，麻醉管理风险极高。因此，AADCD患儿麻醉管理关注的重点在于充分镇静镇痛，维持血流动力学平稳，保持血糖、体温在正常范围。

2.1　术前评估与准备

AADCD一般无结构性心脏异常。患儿血流动力学异常与交感神经递质异常所致的功能障碍相关，而副交感神经功能完整，因此患儿常表现为低血压和心动过缓，疼痛、手术刺激可反射性加剧副交感兴奋导致心搏骤停。因此，麻醉前应准备浓度合适的多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和阿托品等药物，以及除颤仪以应对可能发生的心搏骤停。

为控制AADCD的病情进展，患儿一经确诊就需口服多巴胺激动剂（罗替高汀）、单胺氧化酶抑制剂（司来吉兰）、抗胆碱能药物（苯海索）及吡哆醇（维生素B6）等多种药物。通常认为这些药物应持续应用至术前，突然停药可能使原本控制良好的症状复发，甚至发生肌张力障碍危象，导致气道痉挛或横纹肌溶解引起急性肾功能衰竭。另有文献报道部分麻醉性镇痛药可通过抑制转运使突触内5‑羟色胺浓度增加。大剂量司来吉兰可能非选择性抑制单胺氧化酶，与麻醉性镇痛药合用时可能增加5‑羟色胺综合征的风险，尤其是曲马多、哌替啶等。因此，此类患儿围手术期延续原有治疗方案常规服用司来吉兰至术前，采用全身麻醉复合神经阻滞提供有效的镇静镇痛，避免使用阿片类药物。

AADCD患儿可能有解剖结构上的异常，导致气管插管困难，术前必须认真进行气道评估，判断是否存在困难气道，麻醉诱导前备好困难插管的器械。胃食管反流也是此类患儿的常见并发症。肌张力改变和胃食管反流使AADCD患儿反流误吸风险增加，也更容易发生肺部感染。术前应重视肺部感染症状和体征的评估，并积极控制感染。同时，严格执行小儿术前禁食标准。术前胃超声检查可以量化胃内容物容积，有助于减少反流误吸的风险。

自主神经调节功能障碍还可造成患儿低血糖、体温失调风险，因此术中体温和血糖监测必不可少。禁食期间经静脉适当补充含糖溶液可降低间歇性低血糖的风险，同时预置变温毯进行体温管理。

AADCD患儿常有情绪改变，表现为易怒、烦躁不安、自闭症特征等。术前给予咪达唑仑糖浆口服或右美托咪定滴鼻，镇静效果确切，可使患儿易与父母分离，后续麻醉诱导过程也更平稳。本例患儿入手术等候区前，静脉通路已经开放，因此选择在心电监护下静脉注射丙泊酚，以使患儿迅速入睡。

2.2　术中麻醉管理

本例患儿采用全身麻醉复合腹横筋膜阻滞，目的是完善镇静镇痛，在避免使用麻醉性镇痛药的同时，尽可能减少全身麻醉药用量，降低对血流动力学的影响。研究认为，与椎管内阻滞比较，腹横筋膜阻滞用于下腹部手术后可使患儿镇痛持续时间更长。本例患儿联合应用丙泊酚和艾司氯胺酮进行麻醉诱导，由于两者对外周血管阻力的作用相互抵消，因此可使血流动力学更平稳。从目前能检索到的AADCD麻醉管理相关病例报道中我们没有发现使用肌松剂的情况。但为了确保麻醉诱导平稳，我们在预备特异性拮抗剂舒更葡糖钠的条件下，给予本例患儿罗库溴铵静脉注射。给药后30 min左右，患儿出现不规律自主呼吸，术中采用的同步模式机械通气避免了由此引起的人机对抗。虽然，我们在临床观察中未发现罗库溴铵作用时间异常，但遗憾的是未通过肌松监测量化患儿的肌松程度和作用时间。术毕，患儿自主呼吸规律，故未使用舒更葡糖钠拮抗肌松作用，顺利拔除气管导管。

AADCD患儿术中还应避免使用氟哌啶醇、甲氧氯普胺等多巴胺拮抗剂，以免病情恶化。若使用单胺类递质相关药物（如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等），其升压作用可能因对多巴胺受体敏感性增加而被放大，甚至发生高血压危象。因此，围手术期给予血管活性药物应从低剂量（多巴胺1 μg·kg−1·min−1、肾上腺素0.01 μg·kg−1·min−1）开始。本例患儿术中血流动力学平稳，血压、心率基本控制在正常范围内，未使用血管活性药物。

综上，AADCD患儿择期行外科手术，术前麻醉评估和准备需全面细致。建议选择全身麻醉复合区域阻滞麻醉，减少全身麻醉药物用量的同时，保证满意的镇痛。实时严密监测，保持血流动力学和自主神经功能稳定，以保证患儿围手术期安全。此外，与既往病例报道不同的是，本例患儿麻醉诱导使用了罗库溴铵，未观察到肌松作用时间延长和相关不良反应发生。当然，罗库溴铵用于AADCD患儿的安全性和剂量选择等尚有待于进一步研究。

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