静脉输注利多卡因对患者术后胃肠功能影响的研究进展

李梦慈杨晓倩 解成兰

徐州医科大学附属淮安医院麻醉科，淮安 223002

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(01):78-84.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220727‑00718

基金项目 

江苏省“333工程”科研资助项目（BRA2019219）；江苏省卫生健康委科研项目（Z2020080）

REVIEW ARTICLES

【综述】

术后胃肠功能紊乱是手术患者常见的术后并发症之一，通常不会导致实质性器官损伤，但会使患者术后无法早期进食，不能及时获取营养，影响患者的身体状况，这不仅会延长患者住院时间、增加患者经济和心理负担，还会影响患者术后康复和身心健康。目前，术后胃肠功能紊乱的发生、持续时间及严重程度所涉及的机制尚不清楚。根据研究显示，禁食禁饮及长时间卧床、手术部位、手术方式、麻醉及镇痛药物的应用、炎症反应、神经内分泌等因素部分或共同参与了术后胃肠功能紊乱的发生与发展。随着加速康复外科理念的逐渐成熟，很多有利的技术措施在围手术期得到开展与应用，包括术前宣教、术中多种药物联合应用及预防性应用、术后护理和尽早开展肠内营养等，这些都能够降低患者术后胃肠功能紊乱的发生率，从而促进患者术后快速康复。

有多项研究显示，全身麻醉期间静脉输注利多卡因可以降低患者术后恶心呕吐的发生率，缩短术后首次排气、排便时间，促进胃肠功能恢复，加速患者术后康复。1954年，有研究显示全身麻醉期间静脉输注利多卡因可以减轻患者术后疼痛，并降低术后恶心和呕吐的发生率。也有研究证实围手术期静脉输注利多卡因可以减轻前列腺手术患者术后肠胀气，改善术后肠道功能。近年来，越来越多关于静脉输注利多卡因对术后胃肠道功能影响的研究被报道，得出的结论也不尽相同。本文通过对术后胃肠功能紊乱影响因素的探讨，综述静脉输注利多卡因对不同手术患者术后胃肠功能恢复的影响，并对利多卡因改善术后胃肠功能的可能作用机制进行总结，为临床上患者术后胃肠功能的快速康复提供新的方法。

1 术后胃肠功能紊乱的影响因素      

1.1禁食禁饮及长时间卧床

传统手术要求患者术前禁食8~12 h、禁饮4 h，术后应卧床休息，但加速康复外科协会发现，术前长时间禁食禁饮会引发机体代谢及电解质紊乱、血液高凝状态、胰岛素抵抗等问题，术后长时间卧床会增加患者血栓形成及其他并发症的发生率，这些都会延长患者术后胃肠道功能恢复时间，增加患者住院时间。

1.2手术部位及手术方式

不同的手术部位及手术方式都会影响患者术后胃肠功能的恢复。临床研究发现，非胃肠道手术患者术后胃肠道功能恢复的时间明显比胃肠道手术患者短。也有研究证明，与微创手术比较，腹部开放性手术显著增加了术后胃肠功能紊乱的发生率，对患者术后恢复造成不良影响。

1.3麻醉及镇痛药物的应用

麻醉及镇痛药物对术后胃肠功能的影响主要在于麻醉方式和围手术期阿片类镇痛药物的使用。Guay等研究发现，相比全身麻醉，硬膜外麻醉术后胃肠道功能紊乱的发生率低，术后胃肠道功能恢复时间短。目前，随着加速康复外科和舒适化医疗的发展，手术多选用全身麻醉，多数全麻药对胃肠运动具有抑制作用，其中包括阿片类镇痛药。阿片类镇痛药主要是通过作用于胃肠道上的阿片类受体来抑制胃肠功能。阿片类受体的激活可以通过G蛋白耦联受体（G protein‑coupled receptor, GPCR）来改变神经元突触膜钾离子和钙离子的浓度，进而导致抑制性神经元除极、降低神经元兴奋性和抑制神经递质释放，最终损害胃肠道的正常运动，减慢胃肠道功能恢复。

1.4炎症反应

胃肠道不仅是消化器官，还是免疫器官。围手术期各种有创操作的刺激都可能引起肠道和全身炎症反应。在炎症反应下，胃肠道肌层大量的巨噬细胞被激活，而巨噬细胞的激活也会导致一系列反应，首先巨噬细胞会产生趋化因子、促炎症细胞因子与整合素，同时使内皮细胞中细胞黏附分子表达上调，这样促炎症细胞，尤其是白细胞，可以通过渗出进入肠道肌层。而这些入侵的细胞进一步促进一氧化氮和前列腺素等炎症因子的释放，最终抑制了胃肠道平滑肌的收缩运动。同时，前列腺素的分泌还刺激了脊髓传入神经，进一步抑制平滑肌收缩，引起术后胃肠道功能紊乱。

1.5其他因素

其他还包括内环境紊乱（如酸碱失衡、电解质代谢紊乱以及血糖过高或过低等）、神经内分泌因素（如神经肽、胃肠激素等）、血流灌注等。

2 利多卡因对不同手术患者术后胃肠功能恢复的影响      

2.1胃肠道手术

马云等在研究中发现，静脉输注利多卡因加速了开腹手术患者术后胃肠功能的恢复，这也在Lee等的腹腔镜结直肠手术研究中得到了体现。一项最近的Meta分析中，Chen等筛选出13个随机对照试验，共696例患者，他们通过对术后首次排气、排便时间及术后疼痛评分进行统计分析后得出，在结直肠手术中，静脉输注利多卡因可显著缩短患者术后首次排气、排便时间，减轻患者术后疼痛评分，且两者之间存在正相关关系。

也有研究发现，虽然利多卡因组的肠道功能恢复较快、住院时间明显缩短，但疼痛评分和阿片类药物的需求量与对照组比较差异无统计学意义。Kuo等则在研究中表明，利多卡因组虽然胃肠道功能恢复快，术后早期疼痛评分降低，但患者住院时长与对照组比较是相似的。Ho等研究了更长时间静脉输注利多卡因对患者术后胃肠功能及术后疼痛的影响，结果是利多卡因组阿片类药物累积消耗量显著降低，首次排气、排便时间及住院时间与对照组比较有缩短，但差异无统计学意义，因此他们认为连续48 h的利多卡因输注不会显著加快直肠手术患者的肠功能恢复，但可以明显减少术后阿片类药物的消耗量。总的来说，这些研究表明静脉输注利多卡因对肠道功能的恢复是有益的，但对阿片类药物的消耗及住院时间来说却无一致的结论。

在腹腔镜胃部手术中，不同研究得出的结论也有所不同。Dale等在一项腹腔镜胃底折叠手术的研究中没有发现静脉输注利多卡因有显著的镇痛作用，而且利多卡因组的恶心发病率（50%）与对照组（33%）相似。而De Oliveira等的研究中，接受腹腔镜下胃减容术的肥胖患者术中静脉输注利多卡因可降低阿片类药物的消耗量，改善术后恢复质量，同时还发现术后阿片类药物消耗与术后恢复质量之间呈负相关。以上两项不同对象的研究结果出现矛盾，可能是因为肥胖患者对阿片类药物的呼吸抑制作用更为敏感，这也提示了围手术期输注利多卡因可能对肥胖患者更加有益。

2.2胆囊手术

Song等在对腹腔镜胆囊切除术患者进行研究时发现，利多卡因组患者术后首次排气、排便时间明显比对照组缩短，且术后的疼痛评分降低，阿片类药物的需求量减少，他们还观察到利多卡因组患者血浆中IL‑6和IL‑8水平也比对照组低。陈晓贞等的研究中也得到了相似的结论。杨艳峰和李平研究了静脉输注利多卡因对行腹腔镜胆囊切除术患者术后肠麻痹的影响，发现静脉输注利多卡因可以改善患者术后胃肠功能、缩短患者术后肠麻痹的持续时间及减少阿片类药物的用量，且降低术后不良反应发生率。所以，我们认为静脉输注利多卡因对腹腔镜胆囊切除术患者的胃肠功能恢复是有益的。

2.3子宫手术

Koshyari等的研究发现，利多卡因组的肠道功能恢复时间比对照组快4.7 h，且术后镇痛药物的需求量比对照组显著减少，这表明围手术期静脉输注利多卡因有助于经腹子宫全切术患者术后肠道恢复，并且可减少术后镇痛药物的使用。但在Bryson等的一项经腹子宫切除术研究中显示，利多卡因组与对照组的首次排气时间、住院时间差异无统计学意义，并且在所有时间段，利多卡因组和对照组的阿片类药物使用量和术后疼痛评分也都相似，他们认为这可能与患者在围手术期接受了对乙酰氨基酚和塞来昔布胶囊治疗有关，从而减少了围手术期的阿片类药物消耗并掩盖了利多卡因治疗的益处。在对腹腔镜子宫切除术的研究显示，利多卡因组患者的首次排气、排便时间显著短于对照组，住院时间及术后恶心的发生率也明显少于对照组，这说明静脉输注利多卡因也有益于腹腔镜子宫切除术患者术后胃肠道功能的恢复。

2.4泌尿科手术

静脉输注利多卡因对泌尿系统手术患者术后肠道功能影响的研究结论相互矛盾。Tauzin‑Fin等的研究表明利多卡因对肾脏手术肠道功能恢复起促进作用，而Wuethrich等研究则表明静脉输注利多卡因对肾脏手术患者预后并无显著益处。同样，在Groudine等的研究中，利多卡因可以改善前列腺手术患者肠道功能，使患者术后恢复加快，而在其他前列腺手术的研究中却未能观察到输注利多卡因对患者术后肠道功能改善的结果。庞红利等在开放性根治性膀胱切除术的研究中观察到利多卡因组患者术后首次排气、排便时间，恢复正常饮食时间及住院时间均显著短于对照组，因此他们认为在开放性根治性膀胱切除术中静脉输注利多卡因能够促进术后胃肠功能恢复。以上的研究结果提示，静脉输注利多卡因对泌尿外科手术术后胃肠功能恢复的影响是不明确的，还需更多的研究来探讨其是否有益。

2.5胸科手术

Wang等在对胸腔镜肺癌根治术患者的研究中发现，与对照组比较，利多卡因组术后首次排气、排便时间显著缩短，术中阿片类药物的消耗量明显减少，但两组患者术后低氧血症、恶心呕吐和术后颤抖的发生率差异无统计学意义。这说明利多卡因可以促进患者术后胃肠功能的恢复，减少手术期间阿片类药物的用量，且不增加不良反应的发生率。在开放性食管癌根治术的研究中，利多卡因组首次排气、排便时间与经口进食流质饮食时间均短于对照组，证明静脉输注利多卡因有利于食管癌患者术后胃肠功能恢复。刘子嘉等在胸腔镜肺叶切除术的研究中没有对胃肠道功能恢复进行直接评估，而是通过恶心呕吐等胃肠道不良反应来表现，发现利多卡因可显著改善术后24 h内恶心的发生率。由此可推测，静脉输注利多卡因在胸科手术中的作用是积极的。

2.6骨科手术

Dewinter等和Farag等的研究也是通过恶心呕吐等来反映胃肠道功能的恢复情况，他们都发现利多卡因对术后恶心呕吐无改善作用。其中，Dewinter等等认为，脊柱手术引起术后胃肠道功能障碍是因为手术操作及牵拉对位于椎旁的内脏神经的各种神经丛的刺激，而利多卡因对这种直接的神经系统损伤不具有保护作用。因此，在他们的研究中没有观察到胃肠功能恢复时间的减少。而Farag等则认为利多卡因组与对照组之间阿片类药物的使用量相差甚微，从而导致利多卡因在肠道功能改善方面无益处。以上两项均是基于单次的研究，目前的证据表明围手术期静脉输注利多卡因对骨科手术术后胃肠恢复可能没有促进作用。

2.7乳腺手术

Choi等研究发现，静脉输注利多卡因对乳房手术患者术后肠道功能恢复、阿片类药物消耗、术后疼痛强度和住院时间没有有益影响，这与Terkawi等在乳腺癌手术研究中得出的结论相似。所以，就目前结果而言，还需更多的研究来探讨静脉输注利多卡因对乳腺癌患者术后胃肠功能恢复是否有益。

2.8甲状腺手术

目前，静脉输注利多卡因对甲状腺手术的研究中未见直接探讨术后排气、排便时间的指标，但也可以通过术后恶心呕吐来反映胃肠功能的恢复情况。Choi等在甲状腺手术中观察到利多卡因组术后4 h恶心呕吐的发生率明显低于对照组。在另一项研究中，虽然没有观察患者恶心呕吐的发生率，但是发现对照组患者术后止吐药的使用率明显高于利多卡因组。张鹏等也发现利多卡因组患者恶心呕吐的发生率显著低于对照组，而Guo等虽然观察到利多卡因组术后恶心呕吐的发生率低于对照组，但差异无统计学意义。从以上的研究结果来看，静脉输注利多卡因更偏向于降低甲状腺患者术后恶心呕吐的发生率。

2.9其他手术

Peng等的幕上肿瘤手术研究显示，利多卡因组与对照组之间术后恶心呕吐的发生率差异无统计学意义，而Ghimire等在研究腹腔镜疝修补术中观察到利多卡因组的术后恶心呕吐发生率明显低于对照组，我们在上气道手术的研究中也发现静脉输注利多卡因能够明显降低术后恶心呕吐的发生率。这些都是单一的研究，因此得出的结论有待考证，还需更多的研究来探索静脉输注利多卡因在这些手术中的应用。

3 利多卡因改善术后胃肠功能的作用机制      

3.1　减轻术后疼痛

疼痛刺激以及阿片类药物的使用都是术后胃肠功能恢复延迟的影响因素。静脉输注利多卡因不仅能够减轻术后疼痛，还可以减少围手术期阿片类药物的使用。静脉输注利多卡因减轻疼痛的机制可能是：其一，利多卡因是钠通道阻滞剂，通过阻滞钠通道抑制神经动作电位的产生和传导，降低神经元的兴奋性，从而发挥镇痛效果。同样，利多卡因也可以阻断钾离子通道。研究发现，利多卡因抑制了背根神经元的瞬时和持续钾离子电流以及突触后神经元的兴奋性，使疼痛刺激无法传导，达到镇痛的效果。其二，谷氨酸是中枢神经系统的主要兴奋性神经递质。有研究表明，利多卡因可抑制大鼠大脑皮质神经末梢（突触体）的谷氨酸释放，并抑制脊髓胶质神经元突触前末梢的谷氨酸释放。甘氨酸受体是成年哺乳动物中枢神经系统的主要抑制性神经递质受体，较低浓度的利多卡因即可增强野生型甘氨酸受体的功能。Biella和Sotgiu在研究后也推测脊髓中的甘氨酸受体可能参与了全身利多卡因的中枢抑制作用。其三，利多卡因可以抑制NMDA受体。一项研究表明，利多卡因的镇痛作用部分可能源于利多卡因或其代谢物对NMDA受体功能的调节作用。利多卡因对NMDA受体的抑制作用与NMDA受体介导的慢性疼痛发展的作用是一致的。其四，利多卡因可以抑制GPCR。γ‑氨基丁酸（γ‑aminobutyric acid, GABA）受体是GPCR的一种，GABAA受体拮抗剂可以导致痛觉过敏，有研究证实，利多卡因在高浓度下可抑制GABAA受体功能。缓激肽是主要致痛物质之一，也是重要的炎症介质，有两种受体类型（B1和B2）。缓激肽主要通过GPCR‑B2受体介导脑部和脊髓初级痛觉传入神经，促进中枢敏化和持续疼痛。Hamaya等的研究证实利多卡因以时间依赖的方式抑制对缓激肽的反应。

3.2抑制炎症反应

围手术期各项操作引起的应激反应能够促进促炎症因子（IL‑6、IL‑8等）的释放，从而引发炎症反应。过度的炎症反应会对机体的组织愈合及功能恢复产生损害。利多卡因可以作用于炎症反应的不同方面，发挥对胃肠功能的保护作用：抑制粒细胞迁移至炎症部位，抑制胞吞作用及溶酶体酶的释放，显著减少手术介导的补体及促炎症细胞因子（如IL‑6、IL‑8）的释放。

3.3抑制交感神经系统

Wallin等发现静脉输注利多卡因可减少患者术后第2天交感神经递质的释放，这表明利多卡因对交感神经可能有抑制作用。后来陆续有研究证实了这一点：当机体受到刺激后，交感‑肾上腺系统被激活，利多卡因作为钠通道阻滞剂，可作用于交感神经细胞膜钠离子通道，使钠离子通道失活，从而抑制中枢交感神经元活性，阻断了神经冲动的传导。

3.4兴奋胃肠道平滑肌

利多卡因对胃肠平滑肌有直接的兴奋作用，原因可能是利多卡因对胃肠交感神经丛有直接抑制作用。利多卡因可能阻滞了肠道内在抑制性神经调节，从而在肠道平滑肌细胞中产生动作电位，并且增大了肌肉收缩的幅度，最终促进肠道蠕动。 

4 利多卡因的安全性      

利多卡因是一种酰胺类麻醉药，也可用来治疗心律失常。利多卡因主要通过肝脏代谢，消除半衰期为1.5~2.0 h，在严重肝病患者中代谢时间可延长。利多卡因的应用具有局麻药中毒的风险，可以影响中枢神经系统和心血管系统，患者会出现口周麻木、耳鸣、骨骼肌抽搐、癫痫发作等症状，严重者甚至出现心律失常、呼吸骤停和心搏骤停。目前的研究中，围手术期静脉利多卡因给药基本以1~3 mg/kg负荷量，继以0.5~3.0 mg·kg−1·h−1连续输注，其中最常见的负荷剂量是1.5 mg/kg，输注量为1~2 mg·kg−1·h−1。综合既往研究，输液期间和输液后的不同时间点，利多卡因的血浆浓度都没有达到毒性浓度（>5 mg/L），而且也未发现有重大不良事件的报道。当然，根据2020年国际共识建议，为了安全起见，静脉输注利多卡因应在监护下进行，并且不与神经阻滞同时使用。

5 结 语

围手术期静脉输注利多卡因因手术种类不同对术后胃肠功能的影响也有所差异，在腹部手术尤其是胃肠道手术中具有明显优势。根据现有的研究，围手术期静脉输注利多卡因还可以积极改善其他相关预后，如减轻患者术后疼痛、减少阿片类药物的消耗、缩短住院时间等。但对于非腹部手术，静脉应用利多卡因对术后胃肠功能恢复的研究较少，还需作进一步的临床研究来探讨和确定围手术期静脉应用利多卡因的效益和最佳方案。

打赏