颅缝早闭症患儿颅骨重塑术围手术期麻醉管理

李学斌王瑶瑶 王娟 曾敏 彭宇明

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100160

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(01):68-73.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220729‑00716

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究回顾和分析于首都医科大学附属北京天坛医院接受颅骨重塑术的颅骨早闭症患儿的围手术期麻醉管理及术后并发症情况。

1、资料与方法

回顾收集2016年1月至2021年12月全麻下接受手术治疗的颅缝早闭症患儿的医疗病历记录，分析人口学资料（性别、身高、体重），临床资料（术前诊断、术前合并症、手术方式、手术时长、术后并发症、住院时间、再次手术情况），麻醉信息（ASA分级、麻醉方式、麻醉监测、麻醉用药、术中液体出入量、血液制品使用、术中生命体征指标、术中血气分析指标、术中不良事件发生情况、术毕呼吸及意识恢复情况），实验室检查（Hb、Hct、凝血功能），影像学检查（头部CT、MRI），术后并发症。

2、结果

2.1人口学特征及临床资料

2016年1月1日至2021年12月30日共有32例患儿因颅缝早闭症接受手术治疗，其中男性20例（62.5%），女性12例（37.5%）。患儿年龄为（18±9）个月，身高为（82±11）cm，体重为（12.1±2.9） kg。患儿的基线及手术相关资料见表1。

2.2患儿的麻醉管理及术中不良事件

患儿麻醉方式均为静吸复合麻醉，详细的麻醉用药见麻醉方法。3例（9.3%）患儿发生困难气道，应用可视喉镜进行气管插管。13例（40.6%）患儿接受全身麻醉复合头皮神经阻滞。30例（93.8%）患儿建立中心静脉通路，余2例患儿建立2条外周静脉通路。32例患儿监测有创动脉压，7例（21.9%）患儿采取术中保温措施并监测体温，这7例患儿术后未出现寒战。28例（87.5%）患儿术中进行了动脉血气分析，4例（12.5%）患儿术中监测血栓弹力图，其中1例提示血小板功能低下。患儿术中的血压及心率变化见图1，麻醉后血气分析指标见图2。患儿术中情况见表2。术中出血量为（44±24）ml/kg，术中Hb最低值为（85±21）g/L，31例（96.9%）患儿接受了异体血输注，23例（71.9%）患儿发生术中低血压，7例（21.9%）患儿术中出现了失血性休克，1例（3.1%）患儿在输注新鲜冰冻血浆时出现了过敏性休克。失血性休克患儿术中情况及管理见表3。5例（15.6%）患儿出现苏醒延迟，其中3例（9.4%）患儿手术结束后无法拔出气管导管，带气管导管回ICU。

2.3术后情况及并发症

术毕至出院期间，26例（81.3%）患儿出现不同程度的贫血，其中3例（11.5%）患儿为轻度贫血，21例（80.8%）患儿为中度贫血，2例（7.7%）患儿为重度贫血。5例（15.6%）患儿合并凝血障碍，其中1例患儿血小板减少，最低58×109/L，2例患儿纤维蛋白原减少，1例患儿活化部分凝血活酶时间延长，1例患儿凝血因子异常，凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ均降低。9例（28.1%）患儿在术后输注了浓缩红细胞或新鲜冰冻血浆。6例（18.8%）患儿合并电解质紊乱，其中2例低钠血症，2例低钾血症，1例高氯血症，1例低钾血症合并高氯血症。2例（6.3%）患儿出现低蛋白血症，2例（6.3%）患儿肺部感染，1例（3.1%）患儿术后伤口感染，2例（6.3%）患儿出现硬膜下血肿，1例（3.1%）患儿因硬膜下引流管堵塞，再次手术进行调整。患儿住院时间（14±7）d。所有患儿术后并发症经积极治疗后，均好转顺利出院，无患儿持续出现严重不良后果。

3、讨论

本研究分析发现，53%的患儿出血量>40ml/kg，96.9%的患儿接受了异体血输注。此类手术患儿大量失血的可能因素包括低龄、低体重、头部尺寸不成比例地增大，同时手术时间延长也是失血的重要危险因素之一，尤其是综合型颅缝早闭患儿需要更复杂的手术治疗。

本研究术后有6例患儿出现了电解质紊乱，主要为低钠血症、高氯血症、低钾血症，可能与输入了大量的晶体液有关。对于神经外科手术患儿，哪种液体治疗方案更有益仍需要进一步的前瞻性研究进行探讨。在积极补液的同时，血管活性药物的应用有利于维持循环，保持重要器官的灌注。本研究中31.3%的患儿应用了升压药物，升压药物的种类及剂量主要是基于麻醉医师的经验和术中血流动力学指标，目前仍缺乏小儿神经外科手术患者血管活性药物应用的研究。

本研究中患儿的平均输血量为22ml/kg，明显低于之前研究报道的50~100ml/kg。这可能与本研究65.6%的患儿应用了自体血液回输技术有关。本研究中3例（9.4%）患儿使用氨甲环酸，出血量均低于平均出血量。同时也有研究表明，术前补充促红细胞生成素可有效增强颅面手术患儿的失血耐受性。综合性的血液保护策略对此类手术患儿可能有更大的益处。

获得性失血是此类手术患者面临的另一大挑战，本研究观察到81.3%患儿出现术后贫血、15.6%患儿出现凝血障碍、6.3%患儿出现硬膜下血肿，28.1%患儿术后需要补充血制品。本研究中有4例患儿术中在血栓弹力图监测下输注了纤维蛋白原。近期的一项研究建议对于需要大量输血的患儿，若体重>30kg则按照浓缩红细胞∶新鲜冷冻血浆∶血小板为1∶1∶1输注；若体重<30kg则浓缩红细胞∶新鲜冷冻血浆∶血小板应为30∶20∶20。如果患儿仍表现持续出血，或者如果纤维蛋白原水平低于1.5g/L，则需要输注冷沉淀。但是目前仍没有明确证据表明儿童严格的1∶1∶1（输注浓缩红细胞∶新鲜冷冻血浆∶血小板）大量输血策略可以改善最终结局。

本研究中有36%的患儿出现了低体温寒战。有效的围手术期保温策略应贯穿整个手术过程，包括转运患儿过程中保持正常体温、麻醉诱导前的主动加温、麻醉和手术期间的主动加温以及准确测量核心温度。对于此类潜在出血高风险手术，建立术中目标导向治疗方案，预防与大量输血相关的致命三联征（凝血障碍、酸中毒和体温过低）是降低与儿科出血相关的发病率和病死率的重要策略。

综上所述，颅缝早闭症是一种颅骨骨板过早融合导致头部形状异常的疾病。主要的治疗方法是手术，围手术期管理要点主要集中在减少术中出血和预防术后获得性失血。临床上应采取综合血液保护措施，避免过度使用晶体液，减少异体血输注，将有助于减少术后并发症发生，促进患儿术后恢复。

打赏