「乳腺iMDT云学苑」苏逢锡专访：乳腺癌MDT需坚持外科为主 注重早期临床病例研讨

乳腺癌是严重威胁女性健康的第一大恶性肿瘤。当下，肿瘤治疗已经进入个性化、精准化的综合治疗时代，对乳腺癌患者进行MDT治疗和管理，可以最大程度提高患者生存和改善患者生活质量。同时，院际之间开展常态化MDT学术交流，对学科的融合发展、优质资源下沉及基层医生诊疗水平的提升也尤为重要。

年初，在广东省医疗行业协会的指导下，经中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心、苏逢锡专科门诊部以及中康科技iMDT联合发起成立的「乳腺iMDT云学苑」揭牌活动中，苏逢锡教授作为云学苑主要发起方受邀接受肿瘤医学论坛专访，并就国内乳腺癌MDT诊疗现状、临床型MDT基层推广及云学苑未来展望等问题分享了自己的观点和看法。

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请您谈一下国内乳腺癌MDT的现状以及【乳腺iMDT云学苑】MDT模式未来的发展方向？   

苏逢锡教授： MDT在国际上被提出且广泛用于肿瘤诊疗超20年，是医学界公认能有效提高恶性肿瘤诊疗效率的精准诊疗模式。相比其他肿瘤疾病，在多学科诊疗模式（MDT）的推广上，乳腺癌MDT更具条件。

乳腺癌治疗的指南、指引，相对更为规范、齐全，因为在所有的肿瘤里，乳腺癌比较表浅，患者生存期相对较长，对其的研究往往能更深入，相关研究成果更为领先。因而对其他肿瘤的研究和治疗具有很好的引领和借鉴作用。

乳腺癌MDT开展的前提是有指南、指引等规范性文件的指导。尽管这些指南、指引很健全，但是在诊疗上仍会面临一些亟需解决的问题。

首先，乳腺癌是一种多种治疗方法都有效的疾病，在国际上有很多的治疗细分，外科医生专攻手术治疗、内科医生专攻内科治疗。在内外科划分上，除了手术和放疗外，其余的如化疗、靶向治疗、免疫治疗等都归为乳腺内科治疗。与此相反，我们国家则是外科医生掌握着很多资源，除手术外，内分泌治疗、化疗等都由外科医生负责。很多医院甚至没有内科医生，或者仅有肿瘤内科医生，且参与度也很低。

其次，在国外开展学术会议时，外科主导的学术会议是没有药物公司支持的，但是内科主持的乳腺癌学术会议，比如欧洲乳腺癌大会（EBCC）很多药械公司都会参与，资源充足。但我国的现状却与之完全相反。

因此，针对中国乳腺癌诊疗现状和特点，“云学苑”未来开展学术活动，就需要坚持以外科为主，外科联合内科来开展。全国像孙逸仙医院一样有乳腺内科且能做到外科和内科有机结合的医院还是比较少的。内外科的有机结合是开展院内MDT的基础，我们孙逸仙医院以乳腺外科宋尔卫院长为首，拥有诊断医生、整形医生、实验室等，科内就已经可以自主开展内外科结合的MDT。

总的来说，国内院内MDT有进步但仍不够，院际之间缺乏MDT交流。所以，个人认为中康科技的郭晓云总经理提到的改变国内MDT现状的着力点很好。

纵观全世界，想要做好院内MDT，大致需要做好这几件事：首先，要保证充足时间，充分利用早上上班前的半个小时，比如：英国卡迪夫大学医学院乳腺科每天就会提前半个小时上班。参考后我们直接改成周五7:00上班，并最终坚持下来；其次，院内要向各个医生贯输“MDT”的概念，借助互联网技术通过远程的方式便捷各科室参与MDT讨论，加强院际之间的病例研讨。

再者，完善乳腺专科架构建设。国内乳腺专科医院比较少，专科的架构还非常不健全。我们院提出将同乳腺有关的器官纳入专科，各科室架构相对健全并且能有机结合。比如，我们诊断科的医生初始就要求相关的技能都要懂，包括影像科的B超、X光、MR等，但在国内绝大部分医生三者都懂的很少。当然，我们目前还做不到像英国那样能将MR医生和B超医生叫到一起现场读片。而且，现在MDT还有了更高级的名称叫MTB，从分子水平来进行诊断。

此外，基因检测也已进入了新的时代，对我们医生及云学苑的发展也提出了更高的要求。

不管院内还是院际，专科建设上下参差不齐。那么，专科建设在国际和国内有什么要求呢？其实，可以以各种架构形式出现，如建设完整的乳腺医院、将乳腺科放在胸科或普外等等形式。美国形式更多，在血液科合并乳腺科，医生工作一年，血液肿瘤和乳腺癌工作时间各占50%左右就算一个专科医生了。国内一年做50个以上乳腺癌患者手术的也算得上是乳腺专科医生了。广东的上下级医院做的比较好，连县级医院都有很完整的乳腺科。受到孙逸仙医院的影响，县级医生进修完回去后提高了诊疗自信心和诊疗水平。举个例子，现在的县级市廉江，就有完整的乳腺科，医生进修回去高难度手术也敢做，现在手术做到当地最大了。

总的来说，国内许多医院乳腺相关科室还不够完善，比如有的医院甚至都难以开展乳腺癌的B超定位。虽然广东省内医院的乳腺专科架构相对完整，但也存在重外科轻内科的问题。所以，未来如何完善架构建设满足上下级医院的需求，让专家更好地参与MDT，任务还很艰巨。 

乳腺iMDT云学苑揭牌上线运营，第一场MDT病例研讨会也顺利开展并获得广大同仁的一致好评。那么，未来我们将如何利用乳腺iMDT云学苑向广东省各个基层医院推广临床多学科规范诊疗，您有什么建议？  

苏教授：云学苑第一场MDT研讨会，是一个很好的开端。吴俊东教授提供的病例与以往不同，主要聚焦在乳腺癌早期、初诊、良性病例。

这属于外科主导的MDT，包含术前术后讨论，不需要繁琐的流程，效率很高。如英国的医院开展MDT，早上可以讨论50个病例。各科医生针对该病例提出医疗意见，别的医生没有异议就进入下一个病例的讨论。也有个别病例，不同科室之间的医生会存在争议，另外不同水平层级的医生意见也可能不同，这种就是外科MDT。

至于基因筛查，我们就暂时不予讨论。

云学苑提出的学术型MDT与临床型MDT。学术型MDT，主要从指南、指引等规范性文件角度出发理解病例中相关问题；临床型MDT，则更接近临床实践，主要聚焦诊断及早期病例讨论，切实从患者利益出发，帮助患者做最佳的治疗决策。临床诊疗依据的相关指引、指南也有很多级别，比如英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布的指导意见，就是他们科室自己制定的指南共识。因为有些药物比较边缘化，用或者不用都按自己科室定的标准。

从国家到院际，通常是推进指南共识的建立来推动边缘化应用，但比较难。比如乳腺癌的一种刺激受体调节剂，除了他莫昔芬，就是法乐通了。与他莫昔芬一样，法乐通因为没有进行大型临床研究，说明书上只写的适用绝经后的患者，但在绝经前使用也可以，而且药价便宜很多。国内抗癌协会的相关共识中，法乐通是可以用于绝经前的患者的，但其他地方医院又有另外的规范文件。现在的医生，尤其是年轻医生，过于拘泥于指南推荐的治疗方法，常常容易忽略了患者的感受和自身的临床经验，如 IV 期乳腺癌就不能做原发灶手术等教条主义问题。那么，我们未来可以通过云学苑建立乳腺癌共识来解决这些边界或未包含的问题。

乳腺多学科诊疗模式如何推广到基层呢？可以基于病例研讨这一形式，慢慢在地区和医院放大影响力，吸引更多医院加入。当然，会遇到一些共性问题，如MDT谁拍板？相比国外，科室主任拍板的“学术专权”。国内则相对民主，与国外病例研讨后必须做结论，且会产生一个共识不同，MDT会议讨论时科室一般只记录教授意见和建议，不做结论。国内很少有“学术专权”，也不敢，因为没人能绝对掌控局面。

我们 医院目前也面临这种问题。我们的做法是尊重每个医生，大家只发表意见，相互分享，并从中吸取有用的观点和意见。这种学术态度很重要，未来云学苑在推广MDT时需贯彻这种精神。 仅仅通过讨论能学到的东西是有限的，还要善于学习，敢于学习，并敢于学以致用。用人和学习一样，都要不拘一格。上级医院派到下级医院进修，也是能学到知识的。另外，除专业技能，我们还应该向年轻一批的医生传播医者的人文精神，为他们塑造榜样。

在临床MDT病例讨论及分享治疗方法时，还要考虑到患者的个人情况。在实际治疗中，患者的经济条件有别，在保障疗效的前提下，治疗方法及用药应有所区分。比如，经济条件不好的，吃他莫昔芬，三十块钱也能治病等。乳腺肿瘤的诊治及MDT的基层推广中，需要践行这种人文关怀和医者温度。

此外，业务上要做到实实在在不断摸索前行，多进行MDT病例讨论分享。

请您对乳腺iMDT云学苑工作的开展提出建议和倡议？  

苏教授：云学苑未来应充分利用好孙逸仙医院医生团队的资源，经过充分摸索，打造出可复制的有特色的乳腺MDT诊疗模式，希望未来能得到更多医院、医生的支持；此外，要把握6月份省行业学术的契机，充分利用好广东省医疗行业协会这个平台200多名专家委员资源，把今年的会议规模和影响力做得更大。我们相信中康科技的能力，相信依托专职的医生运营团队，加上我们的积极支持和配合，一定能打造出有特色、可复制的乳腺MDT模式，云学苑未来可期。

编辑：周子清、周天苗