ICU 中的抗真菌管理：需要对伏立康唑处方进行仔细随访！

2023-02-28 09:50

曲霉菌对三唑的耐药性是一种威胁，对侵袭性曲霉病患者的管理产生巨大影响，我们认为在评估抗真菌策略时应监测体外药敏性，并将其视为抗真菌管理计划支柱。

在过去的5年中，病毒诱发的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 已成为全球 ICU 患者侵袭性真菌感染的主要危险因素。肺曲霉菌病，在15-27%的重症 COVID-19 患者和近 20% 的流感相关 ARDS 患者中报告，似乎是主要的真菌感染。这些频繁和致命的情况引起了对其管理的关注，在阳性诊断的情况下增加了靶向抗真菌治疗的使用。此外，正如 Bienvenu 等人最近报道的那样，在 ICU 住院的 COVID-19 患者中，经验性抗真菌治疗已经在不同的中心得到推广，虽然不是自愿的，但导致了伏立康唑的过度应用。关于侵袭性肺曲霉菌病的化学预防，泊沙康唑处方已在病毒性 ARDS 患者中进行研究，但此类早期策略对患者预后的影响仍在争论中，尚待评估。因此，大流行引起抗真菌药物消耗增加需要在抗真菌药物管理计划中进行最佳和多方面监测，特别是对于 ICU 患者的伏立康唑治疗。事实上，除了消费和支出之外，还应考虑几个方面来优化其使用管理并限制不利影响：

首先，一旦做出诊断，就必须考虑对可能、很可能或证实患有侵袭性肺曲霉菌病的患者开始靶向抗真菌治疗。当怀疑 IPA 时，支气管镜检查和支气管肺泡灌洗仍然是其诊断的基石。由于缺乏关于经验性或预防性抗真菌治疗的可靠数据，因此无法就这些策略得出任何结论。治疗持续时间仍有争议，国际专家联盟建议治疗疗程为 6-12 周。然而，虽然免疫功能低下的患者需要更长时间的治疗，但使用生物标志物监测感染可能允许更早停止治疗（例如曲霉菌阴性）BAL 培养和/或 PCR 以及 BAL 和/或血液中半乳甘露聚糖检测阴性）。

(二)其次，伏立康唑对 ICU 患者的给药极具挑战性，因为这种药物的非线性药代动力学会受到肾功能或肝功能受损以及体外膜氧合或肾脏替代疗法的使用的显著影响。在重症病房住院期间，抗真菌药物的清除率可能非常不确定。虽然肾脏清除率增加在 ICU 患者中很常见，但很难确定患者是否存在随后伏立康唑剂量不理想的风险。此外，分布容积 (Vd ) 的改变在 ICU 患者中很常见。促进间质空间扩张的内皮功能障碍以及包括静脉输液在内的血液动力学管理可导致这些危重患者 V/d 的上升。此外，危重患者频繁发生低白蛋白血症导致血浆蛋白结合发生变化，也可能导致抗真菌药的药代动力学难以预测。

(三)是尽快推进由静脉途径向口服途径转变。然而，消化吸收可能因患者和临床情况而异，在消化功能障碍或近期手术的情况下，肠内途径可能是禁忌的。

(四)，重症 COVID-19 患者炎症状态和潜在的药物相互作用可能会改变包括伏立康唑在内的许多药物的代谢，因此有必要进行治疗药物监测 (TDM) 。例如，在分析流感和 COVID-19 相关肺曲霉菌病的临床和治疗特征时，我们观察到 CAPA 患者伏立康唑达到最佳治疗范围的时间明显延迟，而这些患者可能因使用皮质类固醇而受益。这一点强调，应针对特定人群推荐 TDM，以确保达到治疗范围，同时推广经验性治疗。此外，基于常规炎症生物标志物（例如 C-反应蛋白）的药理学策略得进一步研究，并可考虑改善伏立康唑治疗患者的管理。

(五)第五，传统上，TDM 仅用于将治疗指数较窄药物毒性可能性降至最低。然而，对于特别容易出现谵妄的重症 COVID-19 患者，伏立康唑的 TDM 可被视为 CAPA 管理的基石。

(六)最后，除了感染耐药环境分离物的风险外，大量使用抗真菌药可能会增加出现抗真菌耐药性的风险。因此，曲霉菌对三唑的耐药性是一种威胁，对侵袭性曲霉病患者的管理产生巨大影响，我们认为在评估抗真菌策略时应监测体外药敏性，并将其视为抗真菌管理计划支柱。

总之，ICU患者侵入性真菌感染的风险增加值得注意，值得一项抗真菌管理计划，以确保适当的选择，剂量和抗真菌疗法的持续时间以及良好实践的指标，包括抗真菌消费和支出，诱导的毒性以及毒性和监测。通过 TDM 的药物相互作用，以及曲霉菌株的体外敏感性监测。

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