精华版丨《丙型肝炎防治指南(2022年版)》20条推荐意见速览

为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2019年组织国内有关专家，以国内外丙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据，结合现阶段我国的实际情况，更新形成了《丙型肝炎防治指南 (2019年版)》，为丙型肝炎的预防、诊断和治疗提供了重要依据。    

2019年年底以来，丙型肝炎的筛查及管理策略有进一步的更新，越来越多的直接抗病毒药物，特别是包括国产企业研发生产在内的泛基因型方案纳入国家基本医疗保险目录，药物价格可及性明显增加，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家对丙型肝炎筛查及治疗的推荐意见进行再次更新，形成《丙型肝炎防治指南（2022年版）》。    

“肝胆相照平台”特将20条推荐意见汇总整理，供临床医生参考。    

20条推荐意见一览

推荐意见1：对HCV感染高危风险的人群进行抗体筛查。我国HCV感染流行率超过0.1%，建议进行全员成年人的抗体筛查。持续存在HCV感染高危风险的人群需定期筛查抗体。抗体阳性者全覆盖进行核酸检测（A1）。

推荐意见2：如抗-HCV 阳性，应进一步检测HCV RNA或HCV核心抗原（HCV RNA检测不可进行时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染或者免疫抑制状态的人群，即使抗-HCV阴性，检测HCV RNA有助于诊断。自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群，需定期检测HCV RNA（A1）。    

推荐意见3：APRI评分或FIB-4指数等血清学和/或TE等无创诊断方法可以判断是否存在肝硬化或纤维化。联合应用可提高肝纤维化的诊断准确率。当结果不一致时，可进行肝组织学检查明确诊断（A1）。    

推荐意见4：HCV RNA阳性患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12周，采用敏感检测方法（检测下限≤15 IU/ml）检测不到血清或血浆中 HCV RNA（SVR12） （A1）。    

推荐意见5：育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否妊娠，已妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如排除妊娠，则应告知，避免在服用DAAs期间妊娠（B1）。    

推荐意见6：丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCV RNA定量检测、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况，必要时，可进行HCV基因型检测（B1）。    

推荐意见7：索磷布韦/维帕他韦，400 mg/100 mg，1次/d，治疗HCV基因1～6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周（A1）。    推荐意见8：可洛派韦60 mg联合索磷布韦400 mg，1次/d，治疗HCV基因1～6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加RBV（A1）。    

推荐意见9：HCV基因1b型可选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦，50 mg/100 mg，1次/d，治疗初治及PRS经治患者，无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周（A1）。来迪派韦/索磷布韦，90 mg/400 mg，1次/d，初治及PRS经治，无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周（A1）。依米他韦+索磷布韦，100 mg+400 mg，1次/d，初治及PRS经治，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周（A1）。达诺瑞韦+利托那韦，100 mg+100 mg，2次/d，联合拉维达韦，200 mg 1次/d，及RBV，初治及PRS经治非肝硬化患者疗程12周（A1）。    

推荐意见10：失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs。失代偿期肝硬化患者可选择索磷布韦/维帕他韦，或者根据基因型选择来迪派韦/索磷布韦，以及RBV（<75 kg 者 1 000 mg/d；≥75 kg者1 200 mg/d）治疗12周。如患者有RBV禁忌或无法耐受RBV，则不联合RBV，但疗程延长至24周（A1）。    

推荐意见11：青少年患者，12岁及以上或体质量超过35 kg，可给予索磷布韦/维帕他韦400 mg/100 mg，治疗12周，或者根据基因型给予400 mg索磷布韦/90 mg来迪派韦治疗12周（B1）。    

推荐意见12：所有合并HCV感染的CKD患者，均应立即接受抗病毒治疗。根据基因型可选择格拉瑞韦/艾尔巴韦，索磷布韦/维帕他韦，其次为来迪派韦/索磷布韦。肾移植后患者，可选择索磷布韦/维帕他韦，或来迪派韦/索磷布韦，不需要调整免疫抑制剂剂量（A1）。    

推荐意见13：等待肝移植患者，如果MELD评分<18～20分，应在移植前尽快开始抗病毒治疗，患者可能从移植等待名单中移除；如果MELD评分≥18～20分，首先进行肝移植，移植后再进行抗HCV治疗，如果等待时间超过6个月，可根据情况在移植前进行抗HCV治疗（A1）。肝移植后HCV复发或再感染者，可选择索磷布韦/维帕他韦或来迪派韦/索磷布韦治疗12周（B1）。        

推荐意见14：静脉药瘾者应定期自愿检测抗-HCV和HCV RNA，感染HCV的静脉药瘾者应立即接受抗病毒治疗，具体方案同普通患者，注意治疗时的DDI。仍有持续高危行为的静脉药瘾者应在SVR后，至少每年1次HCV RNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗（B1）。    

推荐意见15：血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时，HCV抗病毒治疗的指征不变，选择无RBV的全口服DAAs方案，具体方案同普通患者（B1）。有精神病史的HCV感染患者，治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神疾病类药物。在联合用药时，需注意DDI （B1）。        

推荐意见16：合并HBV感染时，HCV治疗与单纯HCV感染的治疗方案相同。如患者同时符合HBV抗病毒治疗指征，可考虑予以干扰素α或核苷（酸）类似物抗HBV治疗。如不符合HBV抗病毒治疗指征，但HBsAg阳性，则在抗HCV治疗同时予以核苷（酸）类似物抗HBV治疗，预防HBV再激活（B1）。    

推荐意见17：合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的DAAs治疗方案相同，SVR率与无HIV人群相同。如DAAs与抗逆转录病毒药物有相互作用，治疗方案和药物剂量需调整（B1）。    

推荐意见18：急性丙型肝炎患者可给予索磷布韦/维帕他韦，或者根据基因型，给予格拉瑞韦/艾尔巴韦或来迪派韦/索磷布韦，治疗8周（B1）。    

推荐意见19：PRS经治患者的DAAs治疗方案与初治患者类似（A1）。DAAs经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者，可给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗 12周（B2）。DAAs经治失败2次的患者，可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦加用RBV治疗 12周（C2）。DAAs经治的失代偿期肝硬化患者，禁用蛋白酶抑制剂，应再次予索磷布韦/维帕他韦，同时加用RBV治疗24周（B2）。    

推荐意见20：在治疗过程中应定期监测血常规、生化和HCV RNA，以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、结束后12周评估肝肾功能、HCV RNA。未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查1次、评价肝纤维化的进展情况。对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每3～6个月复查1次腹部超声和甲胎蛋白（B1）。

参考文献

中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2022年版）[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1332-1348. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20221220-00605.

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