检验科有多台同类设备，性能评估和一致性评价怎么做？

撰文 | 解微

审稿 | 方研

我院新院区有许多现代化、智能化的设备，包括：标本接收物流小车、标本接收气动物流、标本分类机、智能机器人运送标本等，新实验室也装备了许多流水线系统，例如：血细胞流水线、尿液流水线、凝血流水线包含日立、罗氏、雅培、贝克曼和西门子等厂商的流水线系统。如此多的智能化设备简直是“使用起来真方便，管理起来很麻烦。”例如血常规，3条流水线11台机器每天的质控数据就达到200多个。如何管理这些仪器来保证实验室质量，实验室工作人员达成了一定的共识：首先要对所有仪器进行全面的性能评估，合格是前提；再者全员思想统一是根本，需要一定的执行力；然后方法选择正确是基础，既要创新也要传承；最后的底线是质量达标。

性能评估可以依据相应的文件来执行，例如：CLSI EP9-A2用患者样本进行方法学比对及偏倚评估；CLSI EP15-A2精密度和正确度性能的用户验证；CNAS-CL43：2012医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的应用说明；WS/T406-2012临床血液学检验常规项目分析质量要求；WS/T408-2012临床化学设备线性评价指南；WS/T407-2012医疗机构内定量检验结果可比性验证指南；WS/T405-2012血细胞分析参考区间；WS/T246-2005白细胞分类计数参考方法；WS/T641-2018临床检验定量测定室内质量控制；YYT0653-2017血液分析仪。都是由相应的专家学者制定的。

通常做仪器间的一致性评价，需要使用10份检测结果在正常参考区间内的新鲜血标本，每份样本检测两次，计算20次以上检测结果的均值，以（预定靶值）测定的均值为标准，计算偏倚。其评价标准为：WBC≤5.0%；RBC≤2.0%；HCG≤2.5%；PLT≤6.0%；MCV≤3.0%；MCH≤3.0%；MCHC≤3.0%。但由于仪器数量多，吸样量大，样本老化，且需注意挑选无形态学报警样本而使其具有一定的难点。解决这一问题，可以在仪器校准时，在校准验证符合要求的情况下，尽量保证每台机器测量值与靶值偏倚方向的一致性，即均正偏倚或负偏倚。建议10个人每人分别采集5管新鲜血（每管2ml），混匀，按试验方案上机检测，跟预定靶机比对，进行一致性调试。

但是，在控制检测结果质量的同时，不禁让人思考这几个问题：室内质控目的是什么，如何保证结果一致性，如何保证结果准确性，是否有可靠方法解决。

0 1、实验室的质量控制

室内质控（internal  quality  control,IQC）是由实验室的工作人员采用一定的方法和步骤，连续检测质控血清，来观察并评价本实验室工作的可靠程度，确立报告能否发出。这里有三点解析：1室内质控的执行者为实验室自身的工作人员，不涉及室外的其他人员；2目的是监测和控制实验室常规工作的精密度，也就是实验室测定的批内和批间重复信如何；3结果决定了实验室即时测定结果的可靠性和有效性。这其中，质控品比较稳定，具有一定的优势，但也存在相应的劣势比如它的效期问题、基质效应、使用注意事项和储存条件。而新鲜标本均不存在以上问题，只需要考虑死腔量的因素。

要进行全面的性能评估需要包括以下11个方面：本底计数、携带污染、批内精密度、日间精密度、线性、模式间比对、正确度、不同仪器间比对、同类仪器结果一致性、参考范围和准确度。在新装机或者更换重要零件之后，需要进行全面的性能评估才能保证机器处于稳定的状态，保证质控数据及样本数据的准确性。质量保证的具体流程，即从人、机、料、法、环来进行全面的性能评估。首先要选定一个靶机，相当于整个实验室的标尺。靶机每天至少要做2个水平的IQC，以保证检测结果的稳定性。此外，靶机还要每年参加EQA4次，每年实验室间比对2次，每年结果互认2次，每年飞行检查2次，每年标准化实验室比对2次，以保证检测结果的准确性。其中标准化实验室比对中的实验室必须是一个可以溯源的实验室。除了选定靶机，还需要根据不同的实验室设定个性化一致性评价方案。制定一致性评价方案需要一定的依据，规定具体评价的流程，结果失控的处理方法，最后评价规则的制定。

0 2、新鲜血一致性监测方案

本院制定的新鲜血一致性监测方案如下：将11台仪器分为三条流水线。A组：A1号机、A2号机、A3号机（用于急诊）。B组：B1号机、B2号机、B3号机、B4号机。C组：C1号机、C2号机、C3号机、C4号机。每条流水线各选择一台仪器作为靶机，从样本量和使用程度考虑，选择每条流水线第二台仪器为靶机，即A2、B2、C2号机，B2号机为参加室间质评、室间比对的靶机，靶机之间定期比较，及时发现偏移问题。实施方案：1选定A2、B2、C2号机当靶机，每日靶机做三次质控，早中晚各一次，每次L N H三个浓度水平；2每条流水线分别用1管新鲜血与靶机进行比对，评价一致性；3计算测量值与靶值偏倚；4根据各项目允许总误差及相关判断标准，绘制质控图。5每天每条流水线比对3例新鲜血标本。每周三台靶机比对3例新鲜血标本。每月11台流水线整体比对3例新鲜血标本。参照CLIA88以及WS/T-2012行标要求，取1/2TEA作为失控标准，即3sd，1/3TEA为2sd，1/4TEA为1sd来绘制质控图。

和标准化实验室比对结果，表明结果是可溯源的。使用10份随机新鲜血标本，均分成两份，一份靶机上（B2号机）测试，一份在迈瑞标准实验室溯源机上测试。每份样本检测两次，计算以上检测结果的均值，以溯源机测定的均值为标准，计算偏倚，评价标准参照CLIA1/2TEA。在做好与标准实验室的比对之后，进行靶机质控的监测，使用三个浓度水平质控物，早中晚个进行一次检测，后按批号计算变异系数。同时也可以将11台仪器进行比对（以B2为标准），也可以将3台靶机结果进行比对（以B2为标准），判断相对偏倚是否在1/2TEA控制范围内。

以B组流水线新鲜血比对监测-WBC作为实例来介绍如何监测。分别将1、3、4号机WBC与靶机进行比对，再分别计算各样本在各仪器上的结果与B2号机的相对偏差，绘制质控图，如图1可看出相对偏差都在1/2TEA控制范围内，甚至可以缩小1/2TEA的范围。同样，监测B组流水线新鲜血比对-RBC，如图2可看出相对偏差都在1/2TEA控制范围内（建议：RBC值低且偏差要求小，以CV%很容易失控）。其他指标如HGB、MCV、PLT、HCT、MCH、MCHC均表现出良好的实验结果。

（图1）

（图2）

0 3、失控处理

当然以上均理想情况，当出现失控时就需要寻找原因，具体措施有：1重复测试失控机器，查看结果是否在控，排除偶然误差（混匀、吸样不足等）；2第一步仍不在控，挑选一管正常新鲜血，进行比对测试，检查仪器状态；3第二步仍不在控，挑选一管正常新鲜血，进行重复性测试计算CV%同时检查仪器性能，若存在问题，反馈工程师检修。

失控处理第一步：样本1、2的RBC在C1号机相对C2号机的相对偏差为4.62%和3.29%，都大于了1/2TEA（≤3%），在重复测试之后，变为1.15%和0.94%，此时是小于1/3TEA（≤2%）的，那么此次失控可能就是因为样本混匀等的问题所导致，重复测试就不再失控。

失控处理第二步：，某日比对发现C组流水线（1号机、3号机、4号机）MCV都比C2（靶机）偏低，重新选择样本再测，同样现象，怀疑C2（靶机）出现问题。经过排查发现，由于夜班人员对于稀释液的不熟悉，错将53DS稀释液更换到了C2号机上，导致这条流水线的MCV与靶机相比失控。68和53DS稀释液区别：53DS稀释液相对68稀释液渗透压更低，在作用于细胞时，会使细胞发生不同程度的膨胀，从而导致MCV升高。建议可以使用迈瑞的封闭扫码系统，避免错误添加试剂的可能。值得关注的是，用新鲜血做出来的质控图与用质控品做出来的质控图是有差异的，用新鲜血做出来的质控图失控情况更加明显，更敏感，更有优势。原因是质控为了保证3个月有效期，进行了轻微的固化，因此与新鲜血仍具有一定的相似性，但细胞的韧性和形变能力远差于新鲜血，延长了储存期，降低了敏感性。

失控处理第三步：A1、A3两台仪器的RBC与靶机比对逐渐降低趋势，说明A2靶机在逐渐升高。排查原因是：RBC比对逐渐减低。在重复检测和排查机器过后都没有发现问题，后经过应用服务工程师排查，发现样本注射器漏液，已经形成结晶，4月8日之后更换样本注射器且重新校准，已经解决。所以如果失控，可以通过这三步进行很好的解决。

0 4 总结

要保证检验结果的质量，需要相应的阶段保证计划。例如：所有设备必须通过全面的性能评估，靶机必须经过严格的质量保证计划，每天必须进行至少一遍的一致性评价，每月必须进行总结，每季度进行全面质量分析。同时，实验过程中需要对问题进行妥善的处理。当我们做出的比较值有高有低时，我们需要按照各种应用说明中定量的规定、行标、国际标准来进行解释。注意质控品的效期、注意事项、储存条件等问题来保证质控品的质量。当然，如果使用新鲜标本就能规避质控品的这些弊端，但注意会有死腔量的问题。我们还需要进行一些统计，推荐使用图表的形式，绘制质控图。还需要判断标准和具备优秀的执行力。另外通过EQA、比对等保证靶机的性能。最后就是失控的处理，在处理好失控之前，可以停掉失控的机器，在评估性能没有问题之后，再进行正常的工作。总之，质量是检验科的立足之本，保证检验结果的质量至关重要。  

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题图 | veer.com

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