2022年的饮食与结石病

饮食在肾结石的发展和预防中起着核心作用。虽然一些仅对饮食措施有抵抗力的患者可能需要药物治疗，但饮食调整可能足以调节许多患者的结石风险。虽然没有单一的预防结石的专门饮食，但实践指南支持一些饮食原则和结石预防建议，包括足够的液体摄入量、适度的钙摄入量、低膳食钠和有限的动物蛋白。在本综述中，我们总结了支持这些饮食建议的证据，并回顾了目前关于特定饮食成分和综合饮食预防结石的文献。

1. 简介

结石病影响全球1-13%的成年人口[1]。如果不进行医疗干预，30年时的复发率超过10%，结石形成者的复发率甚至更高[2，3]。虽然推荐对部分患者进行药物治疗，但生活方式和饮食管理是大多数患者预防结石的基石[4，5]。在本综述中，我们总结了目前关于饮食干预降低成年人群结石风险的文献。

2. 液体和结石风险

高液体消耗对于各种结石机都是必不可少的。临床实践指南推荐，液体摄入量应达到至少2-2.5L/d，以降低结石形成复发的风险[4，5，6]。几项大型前瞻性观察性队列研究证实了液体摄入对结石风险的有益影响。Curhan及其同事在护士健康研究（NHS）I中研究了91，731名30-55岁的女性，在NHS II中研究了96，245名25-42岁的女性。所有参与者每4年完成一次半年一次的食物频率问卷。与液体摄入量最低五分位数的患者相比，液体摄入量最高的五分位数患者（NHS I和NHS II分别为>2592和≥2769mL/d）在调整混杂因素后，发生症状结石事件的风险降低了32%-39%[7，8]。在卫生专业人员随访研究 （HPFS） 中，泰勒及其同事跟踪了 45，619 名年龄在 40-75 岁之间的男性，他们每 4 年完成一次食物频率问卷，并发现了类似的趋势;研究发现，与液体摄入量最低的男性相比，液体摄入量最高的男性（>2517mL/d）发生结石的风险显著降低（校正RR 0.71，95%CI 0.59–0.85，p < 0.001）[9]。最近一项分析纳入了英国生物样本库（同时使用食物频率问卷）的439，072例结石形成者，结果显示，0年时液体消耗量增加后，结石事件复发风险降低（HR 87.200/95mL液体，0%CI 85.0–89.0，p < 001.3）[10]。

Borghi及其同事的一项开创性随机对照试验（RCT）证明了大量饮水的保护作用，其中199名特发性草酸钙结石形成者被随机分配到高水摄入量（足以每天产生超过2升尿液，研究组）或没有特定的饮食建议（对照组）。在5年的研究期间，研究组结石复发的风险不到对照组的一半（分别为12.1%和27%，p = 0.008）。此外，研究组的尿量显着增加，草酸钙（CaOx），刷子（一水合磷酸钙，CaHPO）的相对过饱和度更低4·2H2O）和尿酸（UA），在整个随访期间持续存在。此外，与对照组相比，高液体组的平均复发时间显著更长（SD 38.7个月±13.2个月 SD 25.1个月 vs. 16.4±SD 0.016个月，p=11.<>）[<>]。

然而，目前尚不清楚所有饮料对结石形成的有益作用是否与水相同。事实上，即使水成分的变化也被认为会对结石风险产生不同的影响。饮用水的钙和镁含量因地理位置和来源而异[12，13，14]。例如，矿泉水通常含有碳酸氢盐、钙、镁和其他离子，而自来水则不含。几项流行病学研究发现，水硬度与结石发病风险之间无显著相关性[12，15，16]。然而，针对结石形成者和健康个体的小型代谢研究发现，水硬度增加与健康个体和结石形成者尿钙排泄增加有关，据报道对尿草酸盐排泄的影响不同[17，18，19，20，21，22]。与低矿物质水相比，饮用矿泉水也会增加尿柠檬酸盐[20，21，22，23，24]。然而，没有前瞻性对照研究评估水成分对临床结局的影响。

分析了许多其他饮料对结石形成的影响，这些研究总结在以下部分中。

2.1. 果汁

果汁在减轻结石风险方面受到了很多关注，因为水果和蔬菜的柠檬酸盐含量天然很高。柠檬酸盐通过多种机制抑制剂作用于草酸钙和磷酸钙结石的形成[25]。首先，柠檬酸盐与尿液中的钙复合物，从而减少尿离子钙并降低钙盐的过饱和度。此外，柠檬酸盐直接抑制草酸钙和磷酸钙晶体的生长和聚集。尿枸橼酸盐排泄由全身酸碱平衡决定，酸中毒可减少枸橼酸盐的产生和肾脏排泄，碱中毒可促进柠檬酸反应。虽然果汁通常被认为是体积、柠檬酸盐和碱的良好来源，所有这些都应该降低结石形成的风险[26]，但果汁的碱含量实际上是柠檬酸反应的决定性因素。一项小型两阶段代谢研究显示，橙汁的枸橼酸钾含量高，可增加尿液pH值和枸橼酸盐，从而为肾近端小管提供碱负荷，从而增强枸橼酸的产生和排泄[27]。

柠檬酸盐含量高，最初使柠檬水成为枸橼酸钾的天然替代品，用于治疗低柠檬酸结石形成者[28，29]。然而，柠檬汁中的柠檬酸盐主要以柠檬酸的形式存在。因此，当柠檬酸盐从肠道吸收并转化为碳酸氢盐时，柠檬酸产生的氢离子会中和碳酸氢盐，从而没有净碱负荷。在这种情况下，柠檬酸反应仅限于逃避转化为碳酸氢盐并以未代谢状态直接排泄到尿液中的柠檬酸盐。

尽管缺乏支持柠檬水治疗益处的生理学数据，但关于柠檬汁或柠檬水治疗对结石风险影响的文献相互矛盾，一些代谢和回顾性研究表明尿柠檬酸盐增加，而另一些研究表明柠檬水治疗后尿柠檬酸盐或pH值没有变化（表1).

Kcit = 柠檬酸钾，OJ = 橙汁。

基于短期代谢研究，柠檬水疗法似乎不提供碱负荷，如尿pH值没有变化所示，对尿柠檬酸盐的影响是混合的。值得注意的是，这些研究在研究的人群中有所不同：健康志愿者、结石形成者或低枸橼酸性结石形成者。此外，回顾性研究因缺乏饮食数据而受到影响，在某些情况下，柠檬水治疗患者同时使用柠檬酸钾。在唯一以结石形成为结局的RCT中，Ruggenenti及其同事将203名复发性CaOx结石形成者随机分配到60cc柠檬汁，每天两次或无需额外干预。在为期 2 年的试验结束时，意向性治疗分析显示两组之间的结石复发率无显著差异（HR 0.62，95% CI 0.36–1.10，p = 0.107）。然而，该研究受到低枸橼酸钾患者同时给予枸橼酸钾以及柠檬水治疗依从性差（48年时为2%）的限制[38]。因此，这项研究无法令人信服地支持或反驳柠檬水疗法的益处。

虽然生理学上，OJ在短期代谢研究中已被证明可促进碱性尿液和柠檬酸尿反应[27，39]，但柠檬水治疗的推荐在医生中仍然普遍存在。在两项代谢研究中，OJ与柠檬水疗法进行了直接比较（表1) [31，37]。在一项三阶段随机交叉研究中，Odvina及其同事发现，在健康的志愿者和结石形成者中，当两种果汁与柠檬酸盐含量相匹配时，OJ具有更大的柠檬酸反应，并且尿液pH值比柠檬水更高。此外，与柠檬水相比，OJ与CaOx和UA的相对饱和度比较低相关，尽管橙汁组的尿草酸盐增加，但柠檬水组没有[31]。Large及其同事比较了健康志愿者的尿结石危险因素，这些志愿者对自我选择的饮食进行了一项四阶段研究，包括水阶段，2种低热量OJ饮料中的每一种阶段和Crystal Light柠檬水饮料阶段。研究发现，尿结石危险因素在任何阶段均无显著有利变化，但其中一种低热量OJ的尿pH显著升高，但尿枸橼酸盐没有伴随增加[37]。另一方面，对NHS I、NHS II和HPFS的汇总分析显示，与每周摄入不到12次相比，OJ每日至少摄入40次可使结石形成的风险降低<>%[<>]。总体而言，OJ似乎具有最一致的益处，尽管不是明确的益处，柠檬水疗法的益处值得怀疑。明确性建议有待以结石复发率为主要结局的前瞻性随机对照试验。®

还探讨了其他果汁对结石形成的影响。几项短期代谢研究显示，葡萄柚汁可促进尿液参数的许多有利变化，包括尿枸橼酸盐增加[39，41，42]。然而，一项研究还显示尿草酸钙升高，因此净效应是尿草酸钙饱和度没有变化[41]。此外，NHS I和HPFS的流行病学数据显示，每日1盎司葡萄柚汁的结石形成风险显著增加（OR44.95，1%CI 09.1–92.1和OR 37.95，1% CI 01.1–85.8）[43，44]。

蔓越莓汁对结石风险的作用也在小型代谢研究中进行了研究。在健康个体和采用受控代谢饮食的CaOx结石形成者中，与水相比，每日食用蔓越莓汁可显著降低尿pH值，增加尿草酸钙和钙，从而增加尿中草酸钙饱和度和结石风险[45，46]。另一方面，Rodgers及其同事在健康男性志愿者的两阶段随机交叉研究中发现了尿结石危险因素的有利变化，该研究比较了蔓越莓汁与水的自我选择饮食。他们观察到尿柠檬酸盐增加，尿草酸盐和磷酸盐减少，导致每日蔓越莓汁的CaOx过饱和度下降，与水相比[47]。鉴于这些研究结果的不一致，不能推荐蔓越莓汁用于预防结石。

对其他果汁的研究是有限的。女性代谢研究发现，每日饮用0.5-1L苹果汁可显著增加尿枸橼酸盐，但对CaOx、磷酸钙或UA的过饱和度无显著影响[39]。然而，对NHS I、NHS II和HPFS的汇总分析并未显示苹果汁对结石形成风险的益处[40]。大型观察性队列研究显示，新鲜番茄汁是柠檬酸盐（82.4mmol/L）的良好来源，但与结石风险降低无关[40，48]。最后，椰子汁的碱含量为13.8mEq/L，与Crystal Lite相当，与每日2L饮用自来水相比，尿柠檬酸盐、钾和氯化物的含量增加[37，49]。然而，尚未报告评估这些变化的临床影响的研究。®

最终，饮用果汁对预防结石的好处必须与糖和热量含量仔细平衡。在潜在的治疗量中，糖含量和卡路里可能会超过作为均衡饮食的一部分消耗的量。此外，还必须考虑单糖消耗对泌尿参数和代谢综合征风险的影响，以及对结石风险的下游影响。

2.2. 茶和咖啡

通常建议结石者避免茶，茶是膳食草酸盐的常见来源。然而，世界各地的大型观察性研究实际上发现了茶叶消费的潜在预防作用。在美国，NHS I、NHS II和HPFS发现，每天至少饮用8份14盎司茶，结石病的发生风险降低8-40%[43，44，439]。在英国的072，0例患者中，茶饮量增加也与结石发生风险降低有关（HR 95.200/95cc/d，0%CI 92.0-99.10）[50]。几项针对健康中国人的研究表明了类似的关系[51，52，53，<>]。

还应考虑特定的茶类型，因为茶的草酸盐含量不同[54]。Rode及其同事对女性高钙尿症结石形成者的回顾性研究发现，尽管两组的尿量、钙、草酸盐、柠檬酸盐和尿酸盐相似，但绿茶饮用者草酸钙一水合结石的患病率低于非饮茶者（0% vs 42%）[55]。据推测，体外和动物研究显示，绿茶中儿茶素的抗氧化作用可减少尿草酸盐排泄和草酸钙结石形成，这可能是保护作用的原因[56]。Seiner及其同事发现，在健康男性中，与非草酸盐果茶对照相比，每天1.5升红茶显着提高了尿柠檬酸盐，而不会显着改变任何其他尿液参数。这种影响可能部分是由于茶叶中草酸盐的生物利用度相对较低，同时食用牛奶可进一步缓解[56，57]。

流行病学研究中还建议饮用咖啡对首次结石形成具有保护作用。在 NHS I 和 HPFS 中，咖啡消费量增加与结石形成风险降低有关（每 0 盎司含咖啡因咖啡的 RR 90.95、0% CI 85.0–95.0 和 RR 90.95、0% CI 85.0–96.8）;不含咖啡因的咖啡也显示出类似的效果[43，44]。Littlejohns及其同事观察到，在英国，每8cc份咖啡/天，入病结石形成的风险降低200%[10]。虽然咖啡的保护作用被认为主要与咖啡因含量和相关利尿作用有关，但其他生物活性化合物如Trigonelline也被认为起作用[56]。

2.3. 其他饮料

事实证明，对于许多结石者来说，充足的水摄入具有挑战性。然而，饮用更可口的饮料，如苏打水、可乐或运动饮料，可能会对泌尿参数产生负面影响并增加结石风险。评估这些饮料影响的几项小型代谢研究的结果总结在表2.

流行病学研究（NHS I、NHS II 和 HPFS）表明，苏打水消费与结石风险之间存在正相关。汇总数据显示，与每周饮用少于一份苏打水相比，每天至少饮用一种含糖苏打水与结石形成的风险高出 23-33% 相关.相比之下，人工甜味可乐和非可乐的食用与结石风险增加的相关性不大且不一致[40]。

在唯一一项评估软饮料对复发性结石形成风险影响的前瞻性随机试验中，Shuster及其同事发现，在经常饮用苏打水的人中停止摄入软饮料（≥160毫升/天）导致6年时结石复发的风险降低4.3%。有趣的是，基线时食用主要由磷酸酸化的苏打水（例如深色可乐）的患者复发率显著较低，但基线时食用主要由柠檬酸化的苏打水（例如透明苏打水）的患者的复发率则不低[63]。Eisner及其同事随后进行的一项研究评估了无糖软饮料的碱含量，发现无糖柑橘苏打水的碱含量明显高于深色可乐，这可能是Shuster及其同事观察到的磷酸软饮料与柠檬酸软饮料的差异结果的原因[64]。然而，值得注意的是，评估Fresca和饮食新奇士橙苏打水的代谢研究未能证明尿液参数的显着有利变化（®®表2) [60，62]。

3. 钙

从历史上看，出于明显的原因，建议将膳食钙限制用于治疗高钙尿症和钙基结石。然而，最近的研究表明，限制钙可能无法预防复发性肾结石，并可能导致骨质流失。事实上，根据目前的指南，结石形成者的推荐每日钙摄入量为1000-1200mg/d[4，5]。

生理上，肠钙结合草酸盐，从而减少肠道草酸盐的吸收。膳食钙摄入量减少会导致肠道对未复合草酸盐的吸收增加，随后尿草酸盐排泄增加。因此，在限制钙的饮食中，尿草酸盐排泄的增加可能会抵消下尿钙排泄。通过使用放射性标记的 [13C2草酸盐，每日钙摄入量增加200-1200mg，可使胃肠道草酸盐的总体吸收率从17%降至2.6%，从而导致尿草酸盐排泄量下降[65]。

几项大型观察性队列研究表明，较低的膳食钙摄入量与肾结石风险增加有关[66]。根据NHS I研究，钙摄入量最高的五分位数女性发生结石的风险低于最低五分位数的女性（校正RR 0.65，95%CI 0.50–0.83，p = 0.005）[7]。这种关系适用于NHS II组的年轻女性（校正RR 0.73，95%0.59-0.90，p = 0.007）和HPFS中60<0岁男性（RR 69.95，0%CI 56.0-87.0，p = 01.8）[9，2]。然而，值得注意的是，Heller及其同事进行了一项两阶段代谢研究，与这些流行病学研究中钙摄入量的最低和最高五分之一相匹配，同时实施适度的草酸盐限制，发现草酸盐限制可以防止与低钙饮食相关的尿草酸盐的增加。此外，研究发现，与高钙饮食相关的尿钙增加与草酸钙尿饱和度没有变化有关，因为液体、钾和镁等结石保护因子的摄入量也随之增加[67]。

一项针对复发性草酸钙结石形成高钙尿症男性的标志性 RCT 提供了第一个反对钙限制建议的 I 级证据。Borghi及其同事将120名参与者随机分配到“正常钙”饮食（30毫摩尔/天），低动物蛋白（52克/天）和低钠（50毫摩尔/天）摄入量或“低钙”饮食（10毫摩尔/天），没有额外的饮食限制。在5年时，他们观察到与“低钙”饮食相比，“正常钙”饮食的结石复发风险降低了49%（95%CI 0.24-0.98，p = 0.04）。虽然两组患者的尿钙均显著下降，但低钙饮食的尿草酸盐增加，但正常钙饮食的尿草酸盐增加[68]。不幸的是，在“正常钙”组中，改良蛋白质和盐摄入量的独立作用无法与仅膳食钙摄入量区分开来。

与膳食钙不同，补钙实际上可能会增加某些患者患结石的风险。在NHS I组的老年女性中，补充钙与结石发生风险显著增加有关（校正RR 1.21，95%CI 1.02–1.41，p = 0.03）[7]。值得注意的是，超过7/69的女性在餐后或草酸含量低的膳食中服用钙补充剂，这限制了络合肠道草酸盐的有益作用，从而使尿钙的增加不受抑制[<>]。Domronkitchairporn及其同事的一项代谢研究进一步强调了钙补充剂时间的重要性，该研究发现，仅当随餐服用补充剂时，尿草酸盐排泄量减少，只有在与膳食分开服用钙补充剂时，CaOx活性产物增加[<>]。

妇女健康倡议（WHI）研究进一步证明了绝经后妇女队列中补充钙和维生素D的风险。在这项大型RCT中，36，282名受试者被随机分配到每天1000毫克元素钙和400 IU维生素D，分剂量或安慰剂。在接受钙补充剂的人群中，肾结石的发生率更高（HR 1.17，95%CI 1.02–1.34，未报告p值），但基线钙摄入量和基线补充剂的使用均与结石风险无关[70]。因此，预防结石的一般建议应包括适量钙摄入量（推荐的每日摄入量）的饮食。如果需要补充钙和维生素 D，如果可能的话，这些补充剂应随餐服用。

4. 钠

膳食钠通过其对尿钙排泄的影响来改变结石形成的风险。钠摄入量越大，细胞外液体积越大，抑制肾小管钙重吸收，从而增加尿钙[71]。膳食钠每增加100毫摩尔（2300毫克），健康成人的尿钙排泄量增加约1毫摩尔（40毫克）;在钙结石形成者中，尿钙排泄的增加甚至更大[72]。

小型代谢研究表明，与低钠饮食相比，高钠饮食（250mmol/d）可增加尿钠、钙和pH值，并降低尿枸橼酸盐[71]。一项随机试验纳入了 210 名食用对照饮食或钙摄入量适量的低钠饮食的高钙尿症结石形成者，发现低钠饮食与尿钠和氯化物较基线减少 70% 有关。值得注意的是，限制钠治疗后尿钙和草酸盐排泄量显著减少，正常尿酸患者比例几乎是对照饮食的两倍（62% vs 34%）[73]。

膳食钠的临床意义由对老年妇女的大型观察性队列研究证实。在NHS I中，摄入量最高的五分位数的钠摄入量与结石形成风险最低的五分位数高30%（95%CI 1.05–1.62，p < 0.001）[7]。在WHI研究中的78，293例女性中，钠摄入量最高的五分位数女性发生结石的相对风险为1.61（95%CI 1.32–1.96，p ≤ 0.001），而最低[74]。此外，Borghi及其同事的一项随机试验显示，与低钙饮食相比，低钠饮食联合低动物蛋白和适量钙摄入可使结石复发率降低近50%[68]。因此，实践指南建议限制结石成型者的盐摄入量。EAU [5] 建议每日总摄入量为 <3-5 克，而 AUA [4] 支持更严格的每日摄入量 <2300 克（≤100 mEq）。

5. 草酸盐

高草酸尿症是草酸钙结石形成的危险因素，通过增加尿CaOx饱和度，CaOx可预测结石形成[75]。虽然CaOx过饱和度稳定在尿钙浓度5mmol/L以上，但随着尿草酸盐浓度增加至0.7mmol/L，CaOx过饱和度呈指数上升[76]。因此，草酸盐摄入量是预防结石的重要饮食目标。

草酸盐既由肝脏内源性产生，又通过饮食消耗。内源性草酸盐的产生进一步受到羟脯氨酸（见于含胶原蛋白的肉制品和含明胶的食物）和抗坏血酸（维生素C）的调节，这也可能受饮食摄入的影响[77，78，79]。一项对照代谢研究评估了正常受试者和结石形成者每日2g维生素C的效果，结果显示，与安慰剂相比，尿草酸加维生素C分别增加了20%和33%[79]。在HFPS男性中，过量摄入维生素C（≥1000mg/d）与结石发生风险增加41%相关（95%CI 1.11–1.80，p = 0.1）[9]。在另一项针对瑞典男性的研究中，在 11 年的随访中，补充维生素 C 与结石病的发病风险增加近两倍进一步相关（多变量 RR 1.92，95% CI 1.33–2.77）;然而，本研究未报告实际消耗剂量[80]。

西方饮食中典型的膳食草酸盐摄入量为101-152mg/d，主要来源于植物性食物[81，82]。典型的富含草酸盐的食物包括坚果、巧克力、菠菜、土豆、甜菜和鳄梨.摄入的草酸盐中约有5%-15%是从肠道吸收的，这可能受到粪便微生物组中草酸盐降解微生物或肠道旁路手术的影响，这些手术会导致脂肪吸收不良、腔内钙皂化和肠道草酸盐吸收增加[83，84，85]。此外，草酸盐的生物利用度在不同的食物中差异很大。不幸的是，缺乏评估不同食物中生物利用度的广泛研究，草酸盐列表基于食物的实际草酸盐含量，而不考虑生物利用度。

虽然膳食草酸盐与尿草酸盐排泄直接相关[86，87]，但肠道草酸盐的吸收不仅取决于膳食草酸盐摄入量，还取决于膳食钙摄入量。钙含量较高的饮食可减少肠道草酸盐吸收，而限制钙饮食与草酸盐吸收增强和尿草酸盐排泄增加有关[65，88]。事实上，Holmes及其同事表明，膳食草酸盐摄入量占尿草酸盐排泄量的24-41.5%，但在高草酸盐、钙限制饮食中，膳食草酸盐摄入量可占尿草酸盐的52.6%[84]。膳食钙和草酸盐摄入的时机在确定膳食草酸盐对结石风险的影响方面起着重要作用。在特发性草酸钙结石形成者中，发现在进餐和零食时间增加膳食钙可显著降低尿草酸和CaOx过饱和度，但同时尿钙也会增加[89]。一项两阶段随机交叉代谢研究纳入了32例健康男性，这些男性每日给予3g碳酸钙（全部在睡前，远离餐食）或每餐1g碳酸钙[69]。尽管与基线相比，两组的尿钙均增加，但随餐服用碳酸钙时尿草酸盐显着降低，但在睡前给予时保持不变。事实上，当钙与膳食一起给予时，CaOx的尿饱和度没有变化，但在睡前给予时增加。这些研究结果表明，随餐服用钙可以减少尿草酸盐，还可以防止钙补充剂引起的尿钙增加。

对NHS I，NHS II和HPFS的分析显示，在HPFS的男性和NHS I的老年女性中，草酸盐摄入量最高的五分位数的结石发生结石的风险增加了21-22%（中位数为287-328毫克/天）。在膳食钙摄入量低的男性中发现风险最大（RR 1.46，95% CI 1.11–1.93，p = 0.008）。然而，在NHS II的年轻女性中，草酸盐摄入量与结石风险之间没有显著关联[90]。然而，无法评估同时摄入钙或补钙的时间是一个显着的限制。

值得注意的是，迄今为止，尚无已发表的研究证明限制膳食草酸盐对实际结石复发有显著益处。然而，将含钙食物与富含草酸盐的食物或零食共同摄入可以防止尿草酸和尿草酸钙饱和度升高，但会增加尿钙。

6. 蛋白质

实践指南推荐限制非乳制动物蛋白的钙、尿酸和胱氨酸结石形成者[4]。然而，现代西方饮食往往含有过量的动物蛋白，这被认为会增加结石风险.为此提出了若干机制。首先，动物蛋白由于含硫氨基酸含量高而提供酸负荷，从而降低尿液pH值和柠檬酸盐，并通过骨吸收和/或减少肾钙重吸收增加尿钙排泄[91]。有趣的是，最近的一项研究表明，动物蛋白的高钙尿作用与净酸负荷的增加无关[92]。动物蛋白还提供嘌呤负荷，增加尿尿酸排泄。尿酸会降低天然大分子抑制剂草酸钙结晶的有效性，从而降低抑尿活性[93]。

代谢研究表明，过量的动物蛋白对泌尿参数具有潜在的成岩作用。在健康个体中，与等量的素食蛋白或素食和鸡蛋蛋白相比，动物蛋白促进尿 pH 值、柠檬酸盐和草酸盐的显着降低，以及尿钙、UA、硫酸盐和磷的增加。此外，难溶性、未分离的尿UA也相应增加[94]。在对照代谢研究中，在结石形成者中，高蛋白饮食也会降低尿pH值和柠檬酸盐，并增加尿钙[95，96]。对NHS I、NHS II和HPFS研究的汇总分析进一步证实了这些发现[97]。特定的蛋白质类型也可能具有独特的影响：与牛肉或鸡肉相比，嘌呤含量较高的鱼蛋白与尿UA排泄量更大有关，但牛肉似乎与CaOx的最高饱和指数有关，这表明嘌呤含量本身并不能解释动物蛋白的成岩作用[98]。

尽管代谢和流行病学研究得出了结果，但仍缺乏明确的临床数据来支持限制动物蛋白预防结石。在NHS I和NHS II组的女性中，动物蛋白摄入与结石风险之间没有关联[7，8]。在HPFS中，仅在体重指数<1kg/m的男性中发现了适度的关联（校正RR 38.95;1%CI 05.1-81.0，p = 03.25）。2 [9]. Ferraro及其同事在对NHS I，NHS II和HFPS参与者的汇总分析中评估了乳制品，非乳制品动物和植物蛋白的摄入量，发现在非乳制品动物蛋白摄入量最高的五分位数中，个体的结石风险略有增加但不显着增加（HR 1.10，95%CI，1.00至1.21，p = 0.20）。植物蛋白消费与结石风险之间没有关联。值得注意的是，在NHS II组的年轻女性中，摄入更多的乳蛋白实际上与结石发生风险降低有关（HR 0.84，95%CI 0.73–0.96，p < 0.01）[97]。

随机对照试验报告了相互矛盾的结果。 Borghi及其研究报告称，与限制钙饮食相比，低动物蛋白、低钠和正常钙饮食的草酸钙结石形成者结石复发风险降低了49%，但未评估动物蛋白对结石复发率的独立影响[68].Hiatt及其同事将99种草酸钙结石形成者随机分为低动物蛋白（56-64克/天），高纤维饮食或常规饮食。与对照组相比，低蛋白饮食和高纤维饮食与复发结石的风险更高相关（RR 5.6，95% CI 1.2–26.1，未报告p值）。然而，到21年研究期结束时，4%的患者因随访而失访，限制了研究的有效性[99]。此外，两项研究都没有单独评估动物蛋白摄入量。Dussol 及其同事在低动物蛋白饮食（<13% 总能量来自蛋白质）、高纤维饮食（>25 g/天）或对照饮食中对特发性钙结石形成者进行的一项前瞻性随机试验发现，在 4 年随访中，相对于对照组，低蛋白饮食和高纤维饮食都没有降低结石复发的风险;然而，该试验也受到高脱落率（46%）的限制，必须谨慎解释[100]。

7. 糖和碳水化合物

已发表的关于碳水化合物和尿结石风险的文献仅限于评估单纯碳水化合物。一些研究表明，摄入葡萄糖或蔗糖等单糖可促进健康个体和结石形成者的高钙血症反应，这似乎与胰岛素释放无关[101，102，103，104]。木糖醇等糖替代品也有类似的高钙尿效应[103]。在健康个体中，一些研究发现，每日摄入果糖会增加尿草酸盐排泄，降低尿pH和镁[105]，而其他研究表明24小时尿草酸、钙或尿酸排泄量没有变化[106]。

在大型前瞻性队列研究中研究了糖摄入量对结石风险的影响。在NHS I和NHS II的女性中，膳食蔗糖摄入量增加与结石发生风险较高相关（校正RR 1.52，95%CI 1.18–1.96，p = 0.001，RR 1.31，95%CI 1.07–1.60，p = 0.1）[7，8]。在 NHS I、NHS II 和 HPFS 患者中，更多的果糖摄入量与发生肾结石的风险增加 27-37% 独立相关.值得注意的是，非果糖碳水化合物与结石风险增加无关[107]。鉴于西方饮食中果糖甜味食品的日益流行，这些影响可能会产生重大的临床影响，值得进一步研究。

8. 脂肪

多不饱和脂肪酸 （PUFA） 被认为通过对尿钙和草酸盐的影响来影响结石的形成。n-6 多不饱和脂肪酸如花生四烯酸 （AA） 在特发性钙结石形成者的细胞膜磷脂中含量较高，这些多不饱和脂肪酸被证明会增加前列腺素 E2，可调节尿钙处理，导致高钙尿症[108，109]。相比之下，n-3 PUFA（“omega 3脂肪酸”）如二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）被认为可以通过竞争性地掺入细胞膜磷脂中来代替AA来降低结石风险，从而减少尿钙和草酸盐排泄。

PUFA的代谢研究都相对较小（n = 12-88），并且在剂量，频率和使用持续时间方面有所不同，限制了meta分析。关于n-3多不饱和脂肪酸对泌尿参数影响的已发表研究结果相互矛盾[109]。然而，一些研究表明，补充EPA和DHA可减少结石形成者的尿钙排泄。很少有研究评估n-6多不饱和脂肪酸对泌尿参数的影响[109]。

没有文献明确支持PUFA的临床益处。Yasui及其同事对1种草酸钙结石形成者施用8.29g/天的纯化EPA补充剂，发现与开始补充之前和停止补充后相比，使用补充剂3年（0.07次结石事件/年）的复发结石事件发生率显着降低（分别为0.23和0.17次结石事件/年）[116].在NHS I，NHS II和HPFS中，Taylor及其同事发现AA或亚油酸（AA前体）摄入量与三个队列中发生结石的风险之间没有关联。在年龄较大的女性队列（NHS I）中，更多的EPA和DHA摄入量实际上与更大的结石发生风险有关（调整RR 1.28，95%CI 1.04-1.56，p = 0.04），但年轻女性（NHS II）或男性（HPFS）没有观察到这种趋势。尽管该研究也发现补充鱼油与结石发生风险之间没有显著关联，但该研究对该终点的把握度不足[108]。迄今为止，尚无随机对照试验评估多不饱和脂肪酸对结石事件的影响。

9. 特定饮食类型

许多结石患者已经遵循特定的饮食作为减肥或健康计划的一部分。因此，了解流行饮食对结石风险的影响至关重要。低碳水化合物、高蛋白饮食（例如阿特金斯饮食、区域饮食、生酮饮食）;控制高血压的饮食方法（DASH）饮食;地中海饮食是研究最充分的结石饮食之一。

低碳水化合物、高蛋白饮食在减肥方面很受欢迎，但对泌尿参数有不利影响。Reddy及其同事以及Friedman及其同事的研究表明，低碳水化合物，高蛋白阿特金斯型饮食的患者尿钙较高，尿量较高，尿柠檬酸盐较低，尿pH值较低（表3) [117，118]。然而，在后一项研究中，饮食是由参与者自我指导的;因此，碳水化合物限制和蛋白质摄入量的程度尚不清楚。

随机对照试验=随机对照试验;mEq = 毫当量;DASH = 控制高血压的饮食方法;MDS = 地中海饮食评分;OR = 优势比;PR = 患病率;CI = 置信区间，* 最高五分位数与最低五分位数的所有比较。

DASH饮食旨在控制高血压，它富含水果，蔬菜，坚果，全谷物和低脂乳蛋白，低饱和脂肪，胆固醇，精制谷物，糖和肉类。几项研究评估了DASH饮食对泌尿参数（表3).虽然DASH饮食会增加尿草酸盐，但不会增加CaOx或UA过饱和度，这可能是由于尿液pH值和尿抑制剂（如柠檬酸盐和镁）升高。在NHS I、NHS II.和HPFS患者中，与DASH饮食最相似的饮食与结石发生风险显著降低独立相关（校正RR分别为0.58、0.60和0.55）。心脏健康的饮食，地中海饮食，也因其对肾结石风险的影响而受到调查。地中海饮食主要以植物为基础，富含未精制的谷物、豆类、蔬菜、水果和橄榄油，乳制品和鱼类消费适中，肉类消费有限。Leone及其同事研究了16，094名完成纵向饮食问卷的西班牙年轻人和中年人。平均随访9.6年后，地中海饮食依从性最高的人群结石发生风险降低36%（HR 0.64，95%CI 0.48–87，p=0.01）[123]。据推测，这种饮食的益处与降低这种饮食中CaOx结晶的风险有关[124]。相比之下，Soldati及其同事发现，在478例肥胖的高加索受试者中，坚持地中海饮食与结石事件之间没有关联[125]。因此，地中海饮食的好处尚不清楚。

10. 结论

饮食调整是任何结石预防计划的重要组成部分，饮食管理适用于所有结石形成者，无论是否添加药物治疗。然而，关于一般饮食建议的证据强度差异很大。最高水平的证据支持高液体摄入量，特别是水，以及适度的膳食钙摄入量与有限的动物蛋白和钠相结合。限制草酸盐和分离动物蛋白限制的作用尚不清楚。然而，在未来的研究提供进一步的高水平证据来支持特定的饮食措施之前，代谢研究和前瞻性队列研究的综合结果必须足以指导我们的建议。

Dai JC, Pearle MS. Diet and Stone Disease in 2022. J Clin Med. 2022 Aug 13;11(16):4740. doi: 10.3390/jcm11164740. PMID: 36012979; PMCID: PMC9410446.

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