袁红斌教授 | 《脊柱疑难手术的麻醉管理》

讲者介绍

袁红斌教授

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海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)麻醉科主任、教授、主任医师、博士生导师；军队建设“十四五”总体规划重大工程骨干支撑项目首席专家；国家健康委能力建设和继续教育麻醉学专家委员会委员；中国心胸血管麻醉学会副会长；中国医师协会麻醉学医师分会常委；中华医学会麻醉学分会骨科学组副组长；上海市医师协会理事、麻醉科医师分会副会长；上海市医学会麻醉科专科分会副主任委员；《Anesthesiology》中文版副主编；《中华麻醉学杂志》、《A&A》中文版常务编委

一、严重颈椎外伤的麻醉管理

病例1

1.男性，68岁

2.强直脊柱炎，颈椎骨折伴脱位

(C6/7)

3.颈脊髓损伤，四肢瘫

入院

受伤后2周转入我院;虚弱咳嗽无力;双下肺有湿罗音高血压，糖尿病。

术前检查

术前电解质紊乱

双下肺炎症

术中及术后患者状况

术中：

全麻下行颈后路手术;手术历时3小时10分钟;术中失血约2000mL;

术后：

气管切开入ICU，呼吸机支持

肺炎，肺不张

消化道出血

心力衰竭

二个月后出ICU，转康复医院治疗

病例2

1.女性，54岁

2.颈脊髓损伤，四肢瘫

入院

伤后10天转入我院ICU

术前检查

双侧肺部感染;高热;

气管切开，机械通气维持:

仅有耸肩动作，几乎没有咳嗽动作;

氧合指数(PaO2/FiO2)=145

治疗过程

呼吸机治疗3周后:

肺部炎症好转

双上肢肌力恢复到2级，左下肢肌力3级

有咳嗽动作，氧合指数>300

全麻下行颈后路手术

术后3周后出院继续康复治疗

“创伤性脊髓损伤

死亡率：

住院期间死亡率4%--17%

出院后1年内死亡率3.8%

第2年死亡率1.6%

随后每年约1.2%

死亡的高危因素：

颈脊髓损伤；高龄；多发伤；高能量损伤

34%的病人发生并发症，呼吸系统并发症和褥疮最多见;合并有脑外伤的病人更容易发生并发症;15%的病人在住院期间死亡，平均为13天;呼吸系统并发症明显增加死亡率 (RR = 1895% C: 15-22) ;年龄、TSCI严重程度和水平、合并脑外伤与死亡率相关。

手术时机对创伤性SCI患者住院期间并发症有何影响?

成人创伤性CCS，建议早期实施手术(伤后24h内);

成人急性SCI，建议早期手术，无论损伤位置。

脊髓损伤后的病理生理

急性期:<48h

脊髓水肿、出血、缺血、炎症细胞浸润，释放细胞毒性产物，神经元和胶质细胞出现坏死、凋亡；

亚急性期:48h-14d

脊髓进一步水肿、缺血加重、血栓形成，炎症细胞持续浸润加剧细胞死亡。囊腔形成，脊髓结构破坏；

中晚期:14d-6mon

轴突进一步退化，星形胶质细胞疤痕形成，囊腔合并，限制轴突再生和细胞迁移。

急性脊髓损伤等同于急性颅脑损伤;早诊断、早进行神经保护性干预非常重要。

“麻醉关注点

1.脊髓损伤平面及人工气道建立(气道工具的选择)

2.肺功能状况(辅助通气)

3.循环功能

4.电解质、酸碱平衡

5.手术方式(体位、失血量)

气道建立方式的选择原则

核心问题:保证颈椎稳定性

“金标准”:清醒纤支镜插管

客观因素:技术条件和能力

直接喉镜插管还是纤支镜辅助?

不同学者对直接喉镜插管对颈椎位移与稳定性的影响进行了广泛研究；

无论试验对象是稳定颈椎(活体)还是不稳颈椎(标本)，操作主要造成C1-C2的位移，对下颈椎影响较小；

推举下颌、托下颌等动作比插管动作本身造成更大的位移；

下颈椎不稳，可以使用全麻诱导后常规直接喉镜插管?

纤维支气管镜气管插管

优点:保持颈椎稳定;更安全，可同时行气道检查与清理;清醒状态便于插管后神经功能检查。

缺点:设备费用高;需要熟练的操作技术，需要患者良好配合;直接刺激导致呛咳误吸;操作时间长;消毒不规范导致交叉感染。

颈椎创伤患者最安全的气管插管技术!

视频喉镜是否可以?

优点:直接显露声门，困难气道插管成功率高；

缺点:需经口置入，导致上颈椎位移(有争议)。

插管时如何固定颈椎?

常见方法:颈托固定(硬质最佳)

支具系统、颅骨牵引等

推荐方法:手法轴线固定技术

气道建立方式的选择原则

颈椎损伤的稳定性及对呼吸的影响

颈椎损伤的节段(上颈椎or下颈椎)

是否合并领面部损伤、颅底骨折

困难气道评级

麻醉设备技术条件以及麻醉医师的技术操作能力

患者及家属的要求和知情同意

术后治疗的需要(留置?气管切开?)

插管方法选择流程

下气道:围术期气道管理的重点

如果预计需要呼吸机治疗持续7天以上，建议早期实施气管切开，早期气管切开(气管插管1周内)不仅可以降低死亡率，还可减少医源性肺炎，缩短脱机时间和ICU住院天数。

为什么颈椎外伤病人容易得肺炎?

颈椎术后血肿

立刻(床旁)开放创口、解除气道压迫是首要环节，可能存在声门受压、水肿，首选清醒插管，不要轻易使用肌松药!必要时直接气管切开（难度很大)。

术后导向给氧同时监测PetCO2的硅胶体鼻咽通

气道特点:

1.360°旋转接头导向给氧到咽部；

2.持续监测咽部PetCO2；

3.硅胶质地，置入舒适，外壁超滑涂层，减少损伤；

4.气体交换口设计，确保CO2采样准确；

5.经鼻置入，释放患者口腔，方便医生经口操作。

二、巨大脊柱肿瘤的麻醉管理

脊柱肿瘤手术的特点

患者病情重，全身状况差；手术难度大，时间长；手术创伤大，出血量多；多次手术；围术期并发症多。

麻醉要点

1.完善术前准备，尤其是气道评估、心肺功能及全身耐受性评估

2.按手术方式设计个体化的麻醉方案

3.术中全面监测及脏器功能保护(循环,体温,麻醉深度,脑氧)

4.充分备血及静脉通路准备

胸腰账尾肿瘤:单侧或双侧颈内静脉

颈椎肿瘤:单侧或双侧锁骨下或股静脉

介入:临时栓塞、球囊

5.术后气道管理，镇痛管理

颈椎肿瘤术后翻修手术

翻修手术逐渐增多，颈椎固定，活动受限，接受放疗警惕张口受限，首选纤支镜清醒插管。

已行和曾接受气管切开的病人

警惕气道肉芽肿/气道狭窄影响气管插管，术前仔细读片(CT、MRI),必要时进行气管镜检查。

气管插管的拔除时机

颈椎肿瘤手术病人，术后当天保留气管插管，第二天送到麻醉科由麻醉医生评估后决定是否拔管，必要时用换管器。

三、严重脊柱侧弯的麻醉管理

精准麻醉实施要点

1.提高BMI

2.术前肺功能重建训练

颅骨Holo牵引(Max自身体重1/3-1/2，>12h/day，1-3月)

提高胸廓高度

严重呼吸功能不全可使用BIPAP支持，纠正低氧及二氧化碳潴留

复张肺泡，改善有效通气量

呼吸训练(缩唇练习及吹气球练习)

锻炼呼吸机，改善通气能力

注意肺功能、血气分析对比，保证锻炼质量。

3.精准镇痛

青少年患者易躁动、对镇痛要求高；

手术本身创伤大，除切口本身导致的疼痛以外，截骨、矫形、肌肉和神经拉伸等都可导致严重疼痛；

根据术前影像学资料及基因检测药物代谢酶来实现围术期阿片类药物的精确使用；

多模式镇痛，合理用药；

需注意对呼吸的影响，特别是术前肺功能差的病例。

脊柱侧弯矫形手术麻醉小结

严于术前，慎于术中，善于术后。

术前充分评估呼吸循环功能；

合并低BMI、肺功能受损的严重侧弯，需提前纠正，审慎确定手术时机；

全程凝血功能动态监测，常规使用自体血回输装置，氨甲环酸1000mg；

常规实施体温、呼末二氧化碳监测，防治低体温，脊髓功能监测；

全凭静脉麻醉，警惕恶性高热；

多模式镇痛，避免术中知晓、术后躁动；

术后密切监护，积极防治并发症。

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容，仅供医学专业人士参考，不(得)用于对任何医疗服务或医疗产品的推广或推荐。

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