【爱儿小醉】COVID-19疫情期间与儿科气道管理有关的并发症：一项国际多中心观察性研究

上海市儿童医院

背景：成人COVID-19患者在接受全身麻醉时呼吸道的不良事件可能危及生命。然而，对COVID-19儿童呼吸不良事件仍存在知识空白。在疫情早期，儿童被认为不受SARS-COV-2病毒的影响，针对儿童的研究较少。由于缺乏儿科数据，临床医生一直依靠专家意见来进行气道管理。儿科困难插管协作组是一个国际性的多中心小组，致力于科研、质量改进和困难气道的管理教育。该协作组成员创建了COVID-19期间小儿气道并发症登记册（PAWS-COVID-19)，以收集COVID-19疫情期间麻醉相关的小儿气道管理数据。Peterson等学者在2022年发表的“Complications associated with paediatric airway management during the COVID-19 pandemic: an international, multicentre, observational study”文献中假设与非COVID-19儿童相比，确诊或疑似COVID-19感染的儿童会经历更多的低氧血症和并发症。2020年4月3日至2020年11月1日期间，78个国际中心参与了这项研究。该合作项目旨在确定确诊或疑似COVID-19感染的儿童在接受全麻时，气道管理中低氧血症等并发症的发生率是否较高。

方法：收集患者的基本特征、麻醉和气道管理的细节、临床医生的类型、使用的个人防护设备以及麻醉管理期间低氧血症和其他并发症的发生情况。研究纳入了年龄≤18岁、接受麻醉的患儿。排除了麻醉前已经插管或病情危重需要插管的儿童。

研究期间，各个机构分两个阶段将匿名数据输入登记册。第一阶段，各机构记录了在自定义的连续两周内进行的所有麻醉病例。这为参与机构在疫情期间的气道管理实践提供了普查，并作为疑似或实验室证实的COVID-19患者建立的对照组。第二阶段，各机构只记录了疑似或确诊COVID-19的患者，即在手术后48小时内检测为阳性，或“假定为COVID-19”的患者。将“假定为COVID-19”患者定义为未接受COVID-19检测，但其症状、病史、体格检查、实验室或影像学检查结果符合该疾病的患者。 研究的主要目的是比较确诊或疑似COVID-19儿童（COVID-19组）与COVID-19阴性儿童的低氧血症发生率。低氧血症的定义为轻度（SpO 2 <90%或比基线下降10%），中度（SpO 2 <80%或比基线下降20%）或重度（SpO 2 <50%或比基线下降50%）。次要结果包括：气道并发症的发生率、首次插管成功率以及气管插管失败的发生率。此外，研究的目的还包括对气道装置的描述、所使用的诱导技术、确定与并发症相关的风险因素以及COVID-19症状（呼吸困难、头痛、喉咙痛、咳嗽、肌痛、发烧、嗅觉丧失和/或腹泻）对结果的影响。 结果： 2020年4月3日至2020年11月1日期间，PAWS-COVID-19登记处从16各国家的78个机构登记了14834个病例，其中7896个病例被纳入最终分析（图1）。共7567名儿童为COVID-19阴性，329名儿童为疑似或确诊为感染COVID-19(COVID-19组)。

患者的基本特征总结在表1中。COVID-19组的急诊病例比例较高（329例中的146例（44%）与7567例中的734例（10%); P <0.001)。大多数儿童在正压手术室进行气道管理和麻醉（表2)。然而，在COVID-19组中，有更大比例的儿童在负压手术室接受麻醉（21%）。（表2)。 

在COVID -19组儿童中，麻醉诱导技术有很大的不同，大多数是静脉诱导（44%)、快速序列诱导（ RSI )（14%)）或改良 RSI（6%)。COVID-19组儿童较少使用吸入麻醉剂进行诱导（37%)。此外，主要的气道管理方法也有显著的差异， COVID-19组儿童更有可能使用气管导管保护气道（71%)，而使用声门上气道装置（ SAD ）的情况较少(20%)（表3)。麻醉医师对 COVID -19组儿童进行面罩通气的比例较小,但仍有近三分之二的儿童采用面罩通气。COVID-19组329名儿童中有96名（29%）使用了视频喉镜，而COVID-19阴性的7567名儿童中有422名（6%）使用了视频喉镜。在两组中，第一次尝试保护气道工具的临床医生的资历有明显的不同。在COVID-19组中，麻醉主治医师或顾问医师（副主任医师）更有可能进行第一次气道的尝试（36%)。 

在气道管理期间， COVID -19组儿童出现低氧血症的比例更高（7%)。两组之间的差异在拔除气道装置时轻、中度低氧血症方面表现最为明显。对气管插管儿童的事后亚组分析显示，COVID-19组在拔管时发生低氧血症的风险明显较高（表4)。 

并发症在COVID -19组中更为常见（表5)。发生的并发症详见（表6）。并发症风险在气道管理的每个阶段都是显著增加的，在气道装置的拔除过程中最为明显（7%）。在 COVID -19组，17%的儿童有COVID-19症状。与没有症状的儿童相比，有症状的儿童并发症和低氧血症发生率较高。 

临床医生在对COVID -19组的儿童进行诱导／气管插管时约25%使用保护屏障，最常见的屏障是在儿童身上覆盖塑料洞巾或透明的防护罩，在COVID-19组儿童气管导管拔除时使用屏障的比例为30%。最常见的是单独或联合使用覆盖在患儿身上的塑料洞巾或透明罩（表3)。在气管插管和放置SAD时使用屏障与首次尝试成功率的增加无关（表7）。然而，在拔除气管插管或SAD时使用屏障与并发症发生率的增加相关（7%）。最常见的并发症是气管拔管/苏醒期间的轻度低氧血症。研究发现在COVID-19组没有使用屏障的情况下，会进行更多的气管插管尝试（表7）。与整体队列一样，在COVID-19组儿童中，使用屏障与轻度低氧血症的发生率有关。

讨论  

研究表明在全身麻醉气道管理期间，COVID-19患儿低氧血症和总体并发症发生率更高。COVID-19儿童在气管插管或拔管期间低氧血症的发生率增加了2.7倍。此外，低氧血症的严重程度更高，喉痉挛等并发症在COVID-19儿童中发生得更频繁。这些结果质疑了”COVID-19对儿童的影响不大"的观点，临床医生在需要进行全身麻醉时应考虑这一点。  

我们发现，COVID-19儿童麻醉苏醒期和气管拔管与更多的不良反应有关，尽管这些事件并不严重。Saynhalath等学者最近的一项研究发现，无论是否有上呼吸道感染症状，非严重SARS-CoV-2感染儿童的呼吸道不良事件都高于匹配的对照组。然而，在这项研究中，没有一名儿童出现这样的并发症如术后肺炎、急性呼吸窘迫综合征或死亡。我们的研究没有量化COVID-19的疾病严重程度，所以我们仍然无法评估症状更严重儿童的发病率或死亡率。鉴于SARS-CoV-2的delta和omicron变种等新变种的出现，疾病严重程度对结果的影响是未来研究的问题。 由于气道管理技术被视为产生气溶胶和飞沫的高风险，许多临床医生在气道管理过程中除了使用传统的个人防护设备外，还使用物理屏障来保护。这些屏障具有很大的争议性，一些临床医生反对使用这些屏障，而另一些人则认为它们是有帮助的。

我们的研究发现，使用屏障并没有改变气管插管或SAD置入的首次成功率。然而，在拔管时使用屏障与较高的并发症发生率和轻度低氧血症风险有关。这可能是因为屏障使气道管理在苏醒期和气管拔管等关键时期变得更加困难。为了进一步探讨这个问题，我们研究了在COVID-19的儿童中使用屏障的影响。研究发现，使用屏障与较少的气管插管尝试有关。此外当临床医生使用屏障时，COVID-19组的并发症发生率没有增加。然而，与整个研究人群一致，使用屏障与COVID-19患儿苏醒期的轻度低氧血症有关。综上所述，我们的结果表明在COVID -19的儿童中，使用屏障与苏醒期轻度低氧血症的发生率较高有关。 关于确定气道管理过程中产生气溶胶风险的研究仍在进行，一些研究试图量化各种操作产生气溶胶的程度。临床医生不太可能对COVID-19儿童进行吸入诱导，而是使用传统的和改良的快速序列诱导。快速序列诱导与婴儿中更多的气道不良事件有关，可能导致了我们这些并发症的发生。

然而，研究中的大多数病例都为年龄较大的儿童，大多数并发症的差异发生在麻醉苏醒期间。临床医生对COVID-19阴性患者进行吸入诱导更加频繁。然而，在这个研究中COVID-19组中仍有60％的患者进行了吸入诱导。这与一些共识指南相悖，儿科麻醉医生强调了吸入诱导的舒适程度，以及对气溶胶扩散风险的忽视。这也可能是因为使用吸入技术的临床医生佩戴了呼吸器，并且对他们的个人防护装备水平很有信心。在 COVID-19组中，采用视频喉镜进行气管插管的比例出奇地低，只有29%。这可能是由于视频喉镜缺乏，也可能反映了进行气管插管的临床医生的经验水平更高。   

“爱儿小醉”点评

这个国际、多中心、前瞻性的研究显示，感染COVID-19的儿童在麻醉管理期间发生轻度低氧血症的发生率要高于未感染儿童，其他并发症也更多，目前为止，未发现发生威胁生命的不良事件，但是随着病毒的不断变异，我们仍然需要关注感染患儿的气道管理，避免更严重的并发症发生。

编译 张幸萱

审校 童易如

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