陈杰:体外碎石篇之“小白”初体验

作为体外碎石圈里不折不扣的新手 “小白”，能通过几天的学习有了自己对SWL的初步认识和理解，首先要感谢江宁医院吕建林老师、贾春萍老师和佘宇航老师的关照，从对吕主任团队的陌生到熟悉，到今天的无话不谈，真真正正感受到了团队乃至医院给我们这些学生的温暖。

下面是最近从方方面面获得的一些对SWL的认识，穿插了一些自己的小小感悟。

缘起篇：我院作为山东省泌尿外科结石学组的主委单位，自我参加工作以来，泌尿系结石是最常面临的病种，病人往往以肾绞痛起病，伴或不伴有泌尿系感染或肾功能不全，但如何应用效果更好且更加微创治疗手段来处理泌尿结石病人往往让人难以抉择。并且受知识局限，回头总结这段时期，对SWL的一知半解，不可避免地会走一些弯路。认知篇：来南京之前做了一些小小的功课（简述，同样穿插一些个人理解，包括但不限于书本），罗列如下

体外碎石术，又叫体外冲击波碎石术（ESWL），是治疗泌尿系结石的常用治疗方法之一（各大指南中往往与输尿管镜/软镜乃至经皮肾镜技术具有相同的推荐等级）。体外碎石的工作原理，简单来说就是利用体外的震波，聚焦到身体内的石头产生气化，空泡样的爆裂作用，（通过吕老师的讲解，更好的认知了如何利用我院新入的深圳惠康五型机精准的靶向结石）定位方法有两种，一种是超声，一种是X光，虽然选择X光的时候可能会有一定的辐射，但因为只是在定位的时候会使用，所以说影响也是很轻微的。（通过多款碎石机的见习及模拟操作，更认识到了超声定位的重要地位，吕老师提示我们虽然X5有全自动定位功能，但是从各个角度而言，个人的操作选择往往更加适配此机型）

再认知：多种原因使体外冲击波碎石逐渐普及，较药物排石及手术取石均有独特的优势，（走出思维定势，排除偏见）往往是泌尿系结石的首选治疗方法。

进行体外碎石的人群主要包括，自行排石困难，拒绝手术，结石的体积在1.5~2.0cm以内，没有明显禁忌症（妊娠、4F女性及服用抗凝药）的患者。具体过程是让患者平卧（或俯卧）于体外碎石机上，应用X线（0°+30°，电压及电流设定）或者彩超（进阶篇，待参阅吕老师实用泌尿超声技术及讲解PPT，结合具体病例加深理解，学以致用方可熟能生巧）进行结石的定位，操作员会将水囊（重视排气，尤以经腹路径易忽视；水囊松紧适宜，避免接触部位挤压伤）升高对准结石部位，接触（B超定位可标记探头放置位置）皮肤（确保充分的耦合），通过电脑和X线定位将结石交叉定位准确后开启碎石机，确定碎石频率（HK-VM 30-65次/分）和次数（肾结石1600-2000，输尿管结石2500）后开始碎石。调整碎石机的能级（步进式调整：2级200次，逐渐升高能级6~7，注意病人反应，肾结石患者每300~500次休息2分钟，肾血管舒张+结石水化，减少肾损伤并提高碎石效率）。将碎石机的能量聚焦于患者的结石上，进行体外碎石，将结石击碎，促进自行排出(物理排石床的应用结合结石位置及肾走形)。

病人在碎石时尽量平稳呼吸（国外结合麻醉，费用高昂），保持每次冲击波碎石时能够命中。做体外冲击波碎石时，冲击波当遇到介质改变时才会发生能量释放，所以对组织器官没有损伤，只有碰到结石时才会释放较大能量，将结石打碎（但碎石路径需躲避骨骼、积气的肠管；经对侧腹部碎下段结石，躲避同侧的髂腹下及髂腹股沟神经；通过左侧胃可碎对侧上段结石，反之不可，此法不适用于胃出血及溃疡患者）。通常在体外碎石后需要多饮水，多活动，（1~3天内应用筋膜枪，3天后可上排石机），才能将碎石彻底排出（末端狭窄可应用Dex 10mg iv，消除黏膜水肿及管口回缩，有助壁内段排石）。

技巧篇（此处暂时只是限于认知的简单罗列，待后续工作中逐步完善）

Tricks and Tips：

⑴除患者的紧张心理：治疗前患者的心理大多非常紧张，要注意让患者放松，让接受过治疗的患者直接与病人交流是非常不错的一种选择。另外治疗前特别要注意休息好，精神不好，痛觉会格外敏感。

⑵麻醉止痛：体外碎石机多为低能量碎石机，可预应用塞来昔布及艾瑞昔布等止痛药物，绝大多数人均不需要麻醉止痛，少数紧张的病人可肌注安定，必要时可用杜冷丁止痛，效果能满足绝大多数要求。

⑶肠道准备：密度较低的输尿管结石，尤其是中下段输尿管结石治疗前一日要服用缓泻剂清洁肠道（舒泰清等）以减少肠内积气及粪便，不仅有利于定位，还避免了肠气损耗冲击波的能量，可以让碎石效果达到最佳。

⑷备皮：膀胱结石治疗前要将耻骨上阴毛剃去（尽量），充分的耦合（必须）。

⑸碎石前的水化：应用利尿剂（双氢克尿噻或托拉塞米片），保证结石周围环境的充分水化（尿液浸润结石裂缝，碎石顺序中端-头端-尾端，对位置下移的输尿管结石可适当增加碎石次数），同样可提高碎石效率。

⑹To be continued

------By 2023年第一期培训班（总63期）   济南市中心医院东院区泌尿外科

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