文献精读 | 蝶颚骨神经节阻滞用于治疗硬脊膜穿透后头痛

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背  景

BACKGROUND

腰穿或行硬膜外穿刺时意外穿破蛛网膜可能会导致严重的、致残性硬脊膜穿透后头痛（PDPH）。临床常用的保守治疗方式却鲜有疗效（如卧床休息、补液治疗、使用咖啡因和镇痛药）。硬膜外自体血补片（EBP）疗法，作为有创性的干预措施，在约75%的患者中有效，但可能引起感染、甚至永久性偏瘫。

蝶颚骨神经节（SPG）阻滞是一种简便微创治疗PDPH的方法，小型观察性研究提示其疗效与EBP相当。尽管SPG通常指的是副交感神经节，但其实是交感神经、副交感神经、躯体感觉神经细胞的集合点。SPG双侧分布，位于中鼻甲后方，接近蝶腭孔，大小为5mm，被覆一层黏膜且被仅有1-2mm厚的结缔组织包绕，因此适用于经鼻实施局部麻醉。

硬脊膜穿透会减少脑脊液容量，引起代偿性的颅内血管扩张和血容量增加，以维持脑组织容量不变。这种调节是由SPG中的副交感神经介导的。前人研究推测，在脑脊液容量的减少得以纠正后，血管扩张却依然存在，PDPH便会发生。SPG阻滞则可以减轻副交感神经介导的脑血管舒展并能够简单且迅速地达到症状缓解。

本研究旨在研究局麻下SPG阻滞的效果与安慰剂组在疼痛评分和PDPH患者补救措施方面的差异，主要结局为SPG阻滞后直立位30min时的疼痛强度。研究认为PDPH患者中予以SPG阻滞后较安慰剂组疼痛评分更低。

方 法

METHODS

研究设计&研究对象

本研究为随机双盲对照试验，在丹麦的五个研究中心同时开展，时间自2018年9月至2019年9月。

研究纳入18岁及以上的成年人，在意外腰穿或硬膜穿透后，直立位30分钟后疼痛视觉评分（VAS）为中重度的PDPH患者为纳入对象。头痛须在硬膜穿透后持续1天以上且对补液、咖啡因以及对乙酰氨基酚治疗不理想，达到EBP的治疗标准。无法配合完成试验流程、不会说丹麦语、有利多卡因或罗哌卡因过敏史或在小于12小时内接受过阿片类药物治疗的患者不予入组。

治疗分类及盲法

随机化基于计算机生成的区组随机化列表，分为10个区组，干预组与安慰剂组比例为1:1。由一名独立研究者负责准备随机化列表和40个连续数字编码的不透明密封信封。

患者随机接受使用1:1稀释的4%利多卡因和0.5%罗哌卡因或安慰剂（生理盐水）的SPG阻滞。罗哌卡因、利多卡因和生理盐水为外观相似的无色澄清液体。一经入组，患者将会被分配一个连续的随机数字，然后按照与数字匹配的密封信封中所指导的内容进行治疗。盲法的维持是使一名未参与研究或照看患者的护士打开与患者分配到的数字相匹配的信封，然后按照信封中的要求配置SPG阻滞所需要的溶液。配置好的溶液将被置于一个中性注射器中并标记上随机化的数字。

干预内容将对所有的患者，临床工作者和结局评估者设盲。设盲是否成功将通过在SPG阻滞实施后60分钟单独询问临床工作者和患者他们所认为的治疗组别以及理由，从而进行评估。

干预措施

所有患者均使用经鼻置入的中空棉签接受SPG阻滞。患者呈颈伸仰卧位，鼻孔朝向正上方（图1）。将浸泡在试验药物中的两根中空棉签分别从两个鼻孔沿着鼻中隔的上缘抵到鼻咽后壁。棉签置入后，使用一根置入棉签的静脉输液导管通过中空棉签注射0.5ml的药物。一zhi：浸润的棉签大约包含0.5ml的液体，因此每位患者每侧鼻孔都接受了1ml的研究药物。棉签静置10分钟后去除。

▲ 图 1

患者在0到100mm的标尺的纸上做标记汇报疼痛程度：0mm等同于无痛而100mm等同于能想象到最剧烈的疼痛。若患者感受到持续性疼痛，定义为SPG后1小时到7天内VAS≥30mm，则会给予患者一次补救性的SPG阻滞。补救性的阻滞将使用开放标签的4%利多卡因和0.5%罗哌卡因重复上述步骤。若补救性阻滞未能缓解疼痛，则会给予患者一次EBP治疗。

临床评估

患者分别在仰卧位和直立位进行VAS记录。研究视患者直立位30秒后或患者尝试后未能站立起来时所经历的疼痛，作为最剧烈的疼痛。在患者鼻孔中棉签去除前和去除后30分钟和60分钟进行疼痛评分。干预后第7天进行电话随访，记录任何补救性SPG阻滞或EBP治疗、不良事件以及疼痛评分。患者在干预后第7天使用0到10数字评分标尺（0=无痛；10=能想象到的最剧烈的疼痛）分别于仰卧位和直立位汇报疼痛程度。

主要结局

主要结局是直立位时的疼痛程度，在SPG阻滞后30分钟使用VAS进行评估。次要结局包括SPG阻滞后1小时和7天直立位时的疼痛程度；SPG阻滞后30分钟，60分钟和7天仰卧位时的疼痛程度；SPG阻滞后30分钟疼痛程度＜30mm的患者人数以及接受补救性SPG阻滞或EBP治疗的患者人数。选择30mm疼痛程度是因为该阈值是中度疼痛的最常见阈值。

样本量

基于PDPH患者的回顾性研究数据，研究人员预计患者将平均具有80mm的初始疼痛程度同时在直立位，具有25mm的标准差。为了与其他有关患者头痛的研究以及对这些患者的临床经验相一致，研究人员将疼痛程度减少25mm作为最小临床相关差异。为检测出差异，并具有5%的显著性水平和80%的效力以及满足优效性设计，每组总共需要16名患者。为弥补中途退出以及不确定标准差，每组纳入20名患者，即总共40名患者。

数据分析

研究人员使用了SPSS 25进行数据分析，使用Shapiro-Wilk检验、偏度和峰度检测并查看了柱状图、Q-Q图及箱线图，检查是否满足正态分布。由于大部分变量不满足正态分布，研究人员对所有变量使用了非参数秩和检验。

所有的连续型变量以中位数（范围区间）的形式呈现，组间比较使用了Wilcoxon秩和检验并使用Hodges Lehmann法计算了中位数差值，由此估计出95%置信区间（CI）。二分类数据使用Fisher精确检验。研究人员认为双边P＜0.05有统计学差异。所有数据的分析被列为研究方案中的优先级且所有数据的录入由两名研究人员进行双重校对。

结 果

RESULTS

本研究入组并分析了总共40名患者（图2），除1名患者在置入棉签过程中出现了严重的不适和恶心退出研究，其余患者均完成了研究流程。

▲ 图 2

尽管直立位疼痛强度存在差异：局麻组与安慰剂组比值为74比84mm（表2），两组患者在基线特征大致类似（表1）。

▲ 表 1

▲ 表 2

阻滞后30分钟直立位疼痛强度，局麻组与安慰剂组比值为26比37mm（预计中位数差值:5mm,95%CI:-14-21;P=0.53;表2；图3），而在阻滞后60分钟及1周的疼痛强度则没有明显差异。

▲ 图 3

SPG阻滞后30分钟局麻组疼痛强度＜30mm的患者人数为12/20（60%）人，安慰剂组为9/20（45%）人（P=0.53）。在阻滞后1-7天的时间窗内，局麻组13/20（65%）的患者接受了一次补救性阻滞，10/20（50%）的患者接受了一次EBP。这些数据和安慰剂组的数据几乎一致：13/20（65%）的患者接受了一次补救性阻滞，9/20（45%）的患者接受一次EBP。局麻组接受补救性阻滞的中位时间为1.4小时，安慰剂组为1.5小时（P=0.88），而接受了EBP的中位时间，局麻组与安慰剂组相比为11比5.5小时（P=0.55）

研究期间没有严重不良反应事件，有10名患者报告了不良反应。1名患者在棉签置入期间发生了严重的鼻子不适和恶心，5名患者在棉签置入期间报告有轻度疼痛和不适。1名患者报告有咽喉不适，1名患者在棉签置入期间出现了左耳轻度疼痛，1名患者在棉签置入期间出现了左脸颊麻刺感以及1名患者在阻滞后出现了咽喉不适。

当局麻组的患者被问及猜测自己的治疗分组时，35%的患者认为自己接受了局麻，35%的患者认为自己接受的是安慰剂而30%的患者则回答“不知道”。相应的，在安慰剂组，这一比例为25%，35%和40%。同样的问题在临床工作者中得到了相似的结果（45%，25%，30%和40%，40%，20%）。两组患者中大部分人认为他们的回答基于感受到的效果，但在局麻组和安慰剂组中有相应的15%和10%的患者认为研究药物的味道糟糕且在两组中有5%的患者报告“口中有一种奇怪的味道”。

在探索性分析疼痛减轻的中位值后，研究人员发现SPG阻滞后30分钟，局麻组疼痛减轻的中位值是40mm（95%CI：26-55；P=0.0005），安慰剂组是46mm（95%CI：29-46；P=0.0002）。

总  结

CONCLUSION

研究人员发现，局麻下SPG阻滞与安慰剂组相比，在30分钟后的疼痛程度上未能产生统计学差异。然而，在大部分患者中，无论是在哪组，疼痛评分减少超过了40mm，在两组患者中，半数患者得以避免进行EBP治疗。研究人员认为SPG阻滞产生的主要疗效并非一定归因于局麻药物。

原始文献：

Jespersen MS, Jaeger P, Ægidius KL, Fabritius ML, Duch P, Rye I, Afshari A, Meyhoff CS. Sphenopalatine ganglion block for the treatment of postdural puncture headache: a randomised, blinded, clinical trial. Br J Anaesth. 2020 Jun;124(6):739-747. doi: 10.1016/j.bja.2020.02.025. Epub 2020 Apr 15. PMID: 32303377.

编   译：张震宇     

排   版：蒋   明

校   审：方    芳

缪长虹

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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