【产麻新谭】氯普鲁卡因硬膜外延长麻醉下剖宫产术后硬膜外吗啡镇痛:一项随机非劣效性试验

南京医科大学附属妇产科医院

前言  

硬膜外延长麻醉通常是指由硬膜外分娩镇痛转为剖宫产的患者，给予3%氯普鲁卡因(CP)或2%利多卡因伴或不伴肾上腺素、芬太尼和碳酸氢钠，以满足手术需求，可避免在紧急情况下实施全身麻醉。CP用于硬膜外麻醉不需要辅以佐剂，可快速推注，全身毒性低，节省时间并降低用药错误及污染风险 [1-4]。

研究表明，在硬膜外吗啡给药之前给予CP可能减弱吗啡的镇痛效果，导致更高的疼痛评分和阿片类药物需求[5-7]。故一些临床医生避免在硬膜外输注CP的情况下给予吗啡。目前，上述观点存在争议，推测其可能的原因是继发于手术麻醉消退与硬膜外吗啡镇痛效果峰值之间的窗口期[8]。既往的研究设计并没有将CP作为剖宫产的主要麻醉药物，也没有提出避免窗口期的解决方案。 研究者假设术中通过硬膜外导管再次给予2%利多卡伴1:20万肾上腺素和碳酸氢钠(LEB)可避免出现硬膜外CP给药后给予吗啡而出现硬膜外吗啡镇痛疗效下降的窗口期。此外，该团队试图创建一个临床相关场景，通过硬膜外分娩镇痛导管给予CP至满足手术的麻醉水平，类似于紧急剖宫产，然后验证是否可以在术中通过硬膜外再次给予LEB来桥接窗口期，以保持硬膜外吗啡的镇痛效果。

方法  

这项探索性、随机、单盲、非劣效性研究招募了因子宫停止扩张或下降行非紧急剖宫产产妇，年龄18-50岁、单胎妊娠、术前行硬膜外分娩镇痛，包括剖宫产后尝试分娩的患者。排除标准包括BMI＞40 kg/m²，睡眠呼吸暂停，药物滥用，慢性疼痛，长期阿片类药物使用史和硬膜外分娩镇痛无效。麻醉医生根据临床情况决定行硬膜外或腰硬联合麻醉（CSE）分娩镇痛。所有患者均在手术麻醉前行0.1%罗哌卡因和2 mg/mL芬太尼10 ml患者自控分娩镇痛，连续输注速率为8ml /h，自控镇痛剂量为5ml，时间间隔为8 min。

将产妇随机分为LEB组和CP组，每组20名。以5 ml为递增量，通过硬膜外导管输注CP或LEB，直至针刺感觉阻滞平面达到T4。随后两组产妇均使用LEB进行硬膜外再给药： LEB组：首次给药后90 min给予LEB 5 ml，每20 min重复一次，直至手术结束； CP组：首次给药后30 min给予LEB ≥ 5 ml，每20 min重复一次，直至手术结束。

新生儿娩出后，两组患者均硬膜外给予吗啡3 mg，并在缝皮前静脉注射酮咯酸30mg。所有产妇均接受标准化的止吐方案：静脉注射昂丹司琼4mg和地塞米松4mg，止吐效果不佳或出现瘙痒时，给予异丙嗪和纳布啡进行补救。术后所有患者均采用对乙酰氨基酚、布洛芬以及羟考酮进行镇痛：5 mg，4≤NRS≤6；10 mg，7≤NRS≤10，根据需要每4 h重复给药。 研究的主要结果为硬膜外吗啡给药后24h内阿片类药物的总消耗量。参考既往研究结果确定10 mg口服吗啡当量或3.33mg静脉吗啡当量为非劣效性界限[9]。

结果  

本研究共纳入44名产妇，其中每组各有两名产妇因手术开始后需要补充静脉镇痛而排除，最终40名产妇完成试验数据的收集。

两组间的人口统计学数据无临床相关差异，基线特征平衡（表1）。

两组24 h阿片类药物消耗量中位数差异的95%CI为（-15-0）（表2），小于10mg口服吗啡当量的非劣效性边界（图2），表明CP硬膜外延长麻醉后再给药LEB的麻醉效果与初LEB硬膜外延长麻醉后再给药LEB相比并不差。两组之间首次补救镇痛时间无显著差异（95%CI，-3-20；表2）。

两组患者在各时间点的疼痛评分无统计学差异。恶心、呕吐、瘙痒等不良事件方面，两组之间无统计学差异(表3-4)。此外，在两组中均未观察到其他严重伤害性或意外事件。

结论

在剖宫产手术中，3% CP硬膜外延长麻醉后30分钟输注LEB患者行吗啡术后硬膜外镇痛时，其麻醉效果非劣于LEB硬膜外延长麻醉初次和再次给药。窗口期是硬膜外输注吗啡前给予CP致吗啡镇痛减弱的可能原因，可通过硬膜外再次输注利多卡因缓解。

述评

该研究是第一个在CP硬膜外延长麻醉后再硬膜外导管输注LEB来维持硬膜外吗啡镇痛效果的随机试验。之前的研究结果表明，接受硬膜外CP后行硬膜外吗啡镇痛的受试者比接受硬膜外利多卡因后实施硬膜外吗啡的受试者需要更多的阿片类药物补救。此外，这种差异主要出现在分娩后的前8 h，进一步支持由于窗口期继发的爆发性疼痛。而该研究结果可提供支持性的证据即在CP硬膜外延长麻醉后硬膜外导管输注LEB可以桥接窗口期从而避免硬膜外吗啡镇痛效果的减弱。

该研究的主要局限性是既往无研究硬膜外输注CP后再输注利多卡因的报道以提供统计数据来设计验证性试验，因此沿用了之前研究CP用于剖宫产术的剂量数据。

该研究中意外发现CP组24h阿片类药物摄入量较低，CP硬膜外延长麻醉后再输注LEB可能有意想不到的优势，但本研究是探索性且仅用于研究非劣效性，未来有必要进行更大样本量的研究来证实这一发现。

翻译：张悦

审校：石雪朵 冯善武 参考文献：   Lee LO, Ramirez-Chapman AL, White DL, Zhang X, Lu M, Suresh MS. Postcesarean Analgesia With Epidural Morphine After Epidural 2-Chloroprocaine: A Randomized Noninferiority Trial. Anesth Analg. 2023 Jan 1;136(1):86-93. doi: 10.1213/ANE.0000000000006109. Epub 2022 Jun 3. PMID: 36534717.   

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