罕见病例（2023.2.24）：肺占位中这两种最难鉴别的疾病居然水乳交融长一块！

前言：我们说肺内实性占位性病变，其实很难鉴别是肉芽肿与肺癌，因为都可以有不均质的强化，PET上有代谢增高，形态上也可类似，边缘也可都分叶。有时候即使手术切下来剖开来看，肉眼也没法区分，病理才是金标准。当然因为肉芽肿性炎最常见的是结核性的，如果有结核化验检查方面的阳性结果，则有利于倾向结核的诊断，如果肿瘤指标高，或结核隐球菌方面均阴性，则更要倾向肿瘤的诊断。可是临床病例总是没有按书本上来长的，许多时候鉴别是困难的。今天分享的这个病例，居然肉芽肿与肺癌在一块长，确实是罕见的。

病史资料：

我们先来看他的病史：

患者，男性，因咳嗽咳痰伴胸痛入院。在当地已经做过CT平扫和增强，均考虑是非肿瘤性可能性大，平扫是说右肺感染考虑，增强是说支气管内粘液栓伴肺不张及炎性变。

我们再看他的影像资料：

病灶位于右上叶，这里开始出现，见它比较散在，边缘区域是磨玻璃成分（绿色箭头），而且散，部分区域密度高，是实性的（红色箭头），从实性成分到磨玻璃成分再到正常肺组织是有移行渐变过程的（砖色箭头）。

病灶实性部分增加，边缘区是斑点状的，密度是磨玻璃或点状实性，轮廓不清，边缘模糊，有移行区域。

病灶较大，影响周围区域，磨玻璃部分密度较低，像水肿些。

实性部分有点大，而且实性部分的轮廓感觉不大平，有分叶状。病灶与胸壁间这么大片的“炎性”病灶怎么还有间隙呢（黄色箭头）？也就是说有中间低密度区，“炎性”没有波及胸壁处？

实性部分有分叶征（紫色箭头）；病灶大部分是实性的，表面不平；与胸壁间有间隙征（黄色箭头）；病灶从实性到正常肺组织是渐变的移行变化的（砖色箭头）；磨玻璃成分密度偏低偏模糊（绿色箭头）；整体轮廓欠清，边界也不清。

较大病灶，胸膜间隙征、磨玻璃偏糊，密度改变有移行。

上图也显示病灶轮廓欠清，密度移行以及胸膜间隙征。

上图周围水肿炎性的区域占比较病灶最大径处大一些。

实性病灶伴周围渗出性改变的样子；但胸膜间隙征仍明显（黄色箭头）。

上图显示怎么斜裂有向病灶侧牵拉呢？如果是炎性水肿性的病灶，应该更平一些，凹向病灶侧是不太应该的（桔色箭头）。

上图也显示叶裂牵向病灶侧

上图是平扫的纵隔窗

上图是增强的纵隔窗，我们发现病灶内有低密度液性暗区，靠边缘部位（蓝色箭头）。同样显示胸膜间隙、实性部分的表面不平以及密度不均。

上图也是纵隔窗，显示病灶密度不均，胸膜间隙以及表面不平。但隆突下肿大淋巴结却不明显。

影像印象与考虑：

我们刚接手这个病人时，科内讨论认为，右上肺这么大的病灶，如果是感染性的，虽然有咳嗽咳痰，但没有发烧症状，普通的炎性是不符合的；从影像上看，实性部分不平分叶、胸膜间隙征，整体看实性密度的部分觉得有膨胀感，也就是说感觉病灶鼓鼓的的感觉，况且叶裂牵向病灶侧也是与炎性不符合的。所以我们一边抗炎，一边查结核方面的相关化验，一边联系气管镜检查。若气管镜阴性，考虑肺穿刺活检。虽然影像上像炎性，临床上也有呼吸道症状，但前面说的许多特点解释不通，所以恶性是不能除外的，而且可能性较大。

其他检查：

T-SPOT阳性！

结核抗体阳性！

痰找抗酸杆菌阴性。

血常规CRP偏高，白细胞与中性粒细胞正常（这与急性感染是不符合的）。

肿瘤指标有部分轻度异常，但说不上有什么特异性。

气管镜检查：

气管镜示上叶后段亚段开口粘膜增厚向腔内突出，管腔闭塞；上叶前段开口疤痕性狭窄。

病理出来是鳞癌！

当时病理出来之前抗炎治疗后复查过胸部CT平扫：

病灶抗炎治疗后略有好转，主要是周围磨玻璃的模糊区域有所好转，但实性部分感觉变化不明显。

因为病理出来已经是过年之时，病人已经先出院。所以病理出来后确诊是肺癌，年后又重新办理住院来手术。

最后结果：

我们为其进行了胸腔镜下右上叶切除加淋巴结清扫术，虽在镜下完成手术，但肿块太大，拿不出来，后来取标本时延长了切口。下面是大体标本的形态：

病理报告居然示鳞癌最大径才2厘米，其他是伴周围肉芽肿性炎，总范围达6.5厘米！清扫的淋巴结均是阴性的。

感悟：

肺癌合并肉芽肿如果不在同一部位，比如不同肺叶或同叶不同位置，都是可以的，也常见些。像此例肉芽肿与肺癌融合在一块，形态巨大的肿块，这真的挺少见的。回顾分析此例，难怪觉得有些地方像炎性，有些地方像恶性，某些特征无法用良性或炎症来解释。但确实，给人的感觉不舒服，总觉得这病灶怪怪的，当时若气管镜阴性，那也是要建议过些天再安排肺穿刺活检的。这种肺内病灶影像与症状或相关化验不能相互印证时，一定要取得病灶依据，确诊才能放心。当然这例如果肺穿刺，见到肉芽肿性炎，是不是就放心了呢？答案仍是不能放松警惕的。若假定气管镜阴性，穿刺示肉芽肿性炎（这种可能性非常大，因为从术后病理来看，大部区域还是肉芽肿），也仍不能完全除外恶性，毕竟肿块太大，那样可能会建议短期复查或仍经过细致沟通后手术。

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