心脏起搏器植入术后超高龄患者后颅窝血肿清除术的麻醉与围术期管理

本文原载于《中华麻醉学杂志》 2022年第1期

一、病例介绍

1．病史摘要

(1)一般情况：患者女性，年龄91岁，身高156 cm，体重50 kg。于1 d前早饭后出现一过性意识丧失，呼之不应，20 min恢复意识，头晕、间断呕吐，头颅CT提示右侧小脑出血；入院当天上午再次呼之不应，浅昏迷状态。复查头颅CT提示小脑血肿较前增大，幕上脑室明显扩张，急诊以"小脑出血"收入院。

(2)既往史：冠心病病史20余年，无经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术史。房颤病史不详，平日服用倍他乐克25 mg，3次/d，阿司匹林0.1 g，1次/d，心室率控制可。慢性心力衰竭病史4年，平日服用地高辛片0.125 mg，1次/d。15年前行心脏起搏器植入术，设置程序不详，术前未调整起搏器程序。有胆囊切除术史、阑尾切除术史。无特殊个人及家族史，无药物、食物过敏史。

(3)体格检查：BP 170/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 82次/min，RR 16次/min，体温36.6 ℃。神志浅昏迷，自主体位，急性病容，与医生不合作。肺部呼吸音粗，可闻及啰音。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，双侧角膜反射灵敏；颈抵抗，双侧病理征(-)；肌力：左上肢2级，右上肢4级，左下肢2级，右下肢4级；运动系统及感觉系统检查不合作。

(4)影像学检查：头颅CT平扫：两侧小脑出血，蛛网膜下腔出血，右侧基底节腔隙性脑梗死，脑白质变性，幕上脑室扩大；头颈部CTA血管造影：头颈动脉硬化改变，左侧大脑后动脉P2段重度狭窄，双侧小脑下后动脉粗细不均。

2．麻醉与手术情况

(1)术前评估：ASA分级Ⅳ级。由于患者起搏器植入术后，向家属询问病史，了解到术前无程序重置，对患者是否有起搏器依赖及起搏器类型不详，充分做好起搏器失灵的应急预案；既往有冠心病、房颤、慢性心力衰竭病史，警惕术中急性心力衰竭、心肌梗死、恶性心律失常的发生，以及肺栓塞或体循环栓塞的发生风险；既往脑梗死病史，术中可能加重或诱发新发脑梗死；术前服用抗凝药防范术中大出血的可能。

(2)麻醉选择及监测：采用气管插管全身麻醉。患者入室后常规监测ECG、BP、脉率、HR、体温、SpO2和BIS，并进行无创脑氧监测；局麻下行右侧桡动脉穿刺置管术监测有创动脉血压及脉压变异度，并连接Flotrac/Vigileo系统监测CO、SV、SVV；气管插管术后行超声引导下右颈内静脉穿刺置管术。术中间断监测动脉血气及心肌酶谱，及时调整电解质紊乱及酸碱平衡。

(3)麻醉诱导及维持：快速顺序诱导采用静脉注射舒芬太尼25 μg、依托咪酯10 mg、罗库溴铵50 mg；麻醉维持采用静脉输注瑞芬太尼0.3~0.4 μg·kg-1·min-1、丙泊酚3~5 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1；术中根据血流动力学监测静脉输注去甲肾上腺素0.05~0.25 μg·kg-1·min-1，维持循环稳定。

(4)手术情况与术中麻醉管理：①密切关注起搏器的功能状态，术中采用双极电刀避免使用单极电刀。②循环系统维持比较平稳，有创血压中收缩压135~155 mmHg、舒张压75~95 mmHg；CVP 9~13 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，HR 70~90次/min，CO 1~2 L/min；③采用肺保护性通气策略：FiO2 40%，VT 350 ml/min，RR 12次/min，PEEP 5 cmH2O。每隔45 min进行1次手法复张膨肺，维持PETCO2 34~35 mmHg；术中间断进行动脉血气分析，维持电解质及酸碱平衡；④脑保护：监测有创动脉血压避免脑灌注压过低或过高；调整PETCO2维持合适脑血流量，避免颅压过高；⑤抗炎抗应激管理：手术开始前静脉注射乌司他丁1万U/kg、甲强龙1 mg/kg，术中静脉输注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1；⑥血液保护：采用自体血回收-回输，并静脉注射氨甲环酸20 mg/kg，减少术中出血；⑦体温保护：应用温毯、暖风机及液体加温输注；⑧术中容量管理：采用目标导向液体管理联合缩血管药物策略，量出为入，优化左心功能。手术时间167 min，麻醉时间261 min，术中晶体液用量1 800 ml，胶体液用量500 ml，自体血回输50 ml，出血量100 ml，尿量500 ml。

3．术后管理及预后

(1)术毕情况：仰卧位后行床旁心脏超声检查，观察心肌收缩和舒张功能尚可，EF 55%；听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，遂带气管导管返ICU。入ICU后生命体征平稳，房颤律。

(2)术后ICU治疗：呼吸机支持、抗炎、脱水降颅压、控制心室率等对症综合治疗；术后尝试脱机，未成功后改经鼻气管插管；术后出现肺部感染致胸腔积液，待肺部感染控制，停用血管活性药物，间断脱机训练。

(3)预后及转归：术后26 d转入重症医学科康复治疗，转科前生命体征平稳，嗜睡，能睁眼，呼吸机辅助呼吸。

二、讨论

1．针对植入起搏器患者的围术期管理

本例患者既往行起搏器植入术，此类患者行非心脏手术时，麻醉医师应优先考虑与该设备特性相关的具体问题，避免导致灾难性的后果[1]。首先需要了解心脏起搏器的分类。临床心脏植入电子设备主要包括永久性起搏器、人工植入式心脏复律除颤器、心脏再同步化治疗除颤器和心室辅助装置[2,3]。常规起搏器根据电极导线植入的部位分为：单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器等。其次，择期手术前要做好心脏起搏器管理计划：①了解起搏器放置原因；②了解患者有无起搏器依赖；③原则上术前需关闭植入性心律转复除颤器功能，术后再进行重置[4]；④依据手术特点决定是否需要重新对起搏器进行编程和准备磁铁等。针对急诊手术患者，术前对已放置心脏起搏器患者的评估要点：①根据胸片分析所放置起搏器的类型；②评估患者心功能与起搏器功能是否匹配，是否有起搏器依赖；③评估起搏器当前参数设置是否符合该患者目前疾病及手术状态需要，有无程序重置，是否受手术或电磁干扰。本例患者术前呈浅昏迷状态，未行胸片检查，无法判断起搏器类型，家属对起搏器当前参数设置不清，术前亦无起搏器重置，仅根据入室后的起搏心律判断为非完全依赖起搏心律。

针对此类患者的术中管理总结如下：①监测ECG并开启起搏信号探测模式，同时对SpO2或动脉波形进行监测，以分辨心电干扰时的有效心脏收缩；②起搏器失灵的应急预案方面，需要做好紧急电复律除颤准备及术间备好临时起搏装置；③特殊手术前(如食管、左侧乳腺手术等)需要设计术中起搏器管理方案；④注意电磁干扰源头的控制；⑤注意麻醉操作对起搏器的影响。本例患者由于急诊入院，无法了解起搏器的类型及功能是否正常，遂紧急备好术中可能失灵的应急预案。根据患者入室后的起搏心律判断为非完全依赖性起搏，术中据SpO2波形及有创动脉压波形观察到起搏心律能使心脏有效射血，说明起搏器功能良好，术中应用双极电刀亦未造成对起搏器功能的干扰。术后依据胸片检查，患者有2根电极导线植入判断为双腔起搏器。

2．合并慢性心血管疾病的超高龄患者的循环管理

本例为植入起搏器术后合并慢性心力衰竭、房颤、冠心病的91岁超高龄患者，由于其生理储备显著降低，使得围术期心功能保护及循环管理面临巨大挑战。根据患者入室时的生命体征，可以判断患者呈急性颅内高压导致应激性心肌病的表现[5]。应激状态下颅内压过快的增加，交感神经系统被激活，形成儿茶酚胺风暴，导致心肌呈现不协调的收缩反应。

(1)血压监测与目标血压管理：麻醉诱导前，由于急性颅内高压导致的应激性高血压是机体的一种保护性反射，不需要过于积极的处理；另外在麻醉状态下针对此患者超高龄并伴有颅内血管狭窄，为保障大脑灌注，舒张压最低维持在90 mmHg以上，收缩压维持在140 mmHg以上。在开颅前由于麻醉及抗应激处理，需要采用缩血管药物联合右美托咪定，维持血压于基线水平；开颅之后由于颅压骤降，加之应用甘露醇及自身儿茶酚胺释放降低，易出现血压剧烈波动。所以麻醉医师需要做好相应防范，包括血管张力的维持及液体容量的预充。

(2)急性颅内高压导致的应激性心肌病，往往造成心脏收缩力下降，CO下降尤其明显。在本例中应用了Flotrac/Vigileo系统监测CO、SV，同时建议围术期采用床旁心脏超声进行实时监测，最典型的表现为左心室呈现"瓦罐样"形状。针对应激性心肌病的治疗，可以选用α2受体激动剂抑制交感神经系统活性[6]，阻断自身儿茶酚胺继续释放，逆转SV及CO对机体造成的负面影响。如果HR降低不明显可以选用β受体阻断剂。在缩血管药物的选择中推荐苯肾上腺素，避免使用去甲肾上腺素造成应激性心肌病的进一步加重。本例患者在麻醉抗应激状态下选用了去甲肾上腺素，考虑到患者有心功能不全，而去甲肾上腺素有部分β1受体的激动作用，是治疗心源性休克的一线药物[7]。

(3)术中液体管理：由于术前过度限液、失血、甘露醇及大量利尿剂的使用，患者容易出现低血容量状态。所以在麻醉诱导之前需要对患者的容量状态进充分判断，避免麻醉诱导及开颅后出现严重低血压。术中补液根据失血情况、尿量及生理需要量量出为入，维持适当的前负荷，避免容量不足及过负荷。

3．脆弱脑功能患者的围术期脑保护策略

本例患者属于超高龄范畴，且合并脑梗死病史及大脑后动脉P2段严重狭窄，此次因小脑出血急诊行血肿清除术，术中需要保证脑血流灌注的同时，又应该避免颅压进一步升高。①维持基线水平的动脉压，保障脑灌注压相对正常；②建议维持PaCO2在正常范围内。有明确的证据显示过度通气能够引发脑缺血[8]，是造成颅脑创伤患者预后不良的独立危险因素。③条件允许的情况下，建议采用脑氧饱和度、颅内多普勒超声、脑电图等实时监测患者脑灌注情况，预防脑缺血及过度灌注。

4．术中出凝血管理

本例严重颅内出血的患者既往合并房颤、脑梗死病史，术前长期服用抗血小板药物，围术期需要密切关注出凝血状况。由于术前应用抗血小板药物会影响血小板功能，增加围术期出血风险，因此术前应充分备血，建立充足的静脉血管通路，建议应用自体血回收装置；术中注意体温保护，预防低体温导致的凝血功能障碍。术中可以给予氨甲环酸行抗纤溶治疗，避免术中出血过多。建议此类患者动态监测血栓弹力图，实时评估凝血功能，个体化输注血制品及凝血相关药物。

5．术后ICU管理及预后评估

本例患者术后入ICU进行呼吸机支持、抗炎、健脑、脱水降颅压、控制心室率等对症综合处理，请心内科会诊指导术后治疗；间断尝试脱机治疗，并进行呼吸功能训练。在预后方面，此患者超高龄，小脑右侧出血之后又再次出血，血肿扩大，造成了梗阻性脑积水，经历了2个严重的病理过程。预后恢复主要从神经外科解剖结构来评估：本例患者出血定位在小脑后颅窝，尽管手术抢救了生命，但是对脑干和后颅窝神经以及脑干网状结构都造成一定的损伤，导致术后意识障碍。所以该患者由于原发性神经损伤，造成了一系列的术后并发症，包括意识障碍，吞咽功能、呛咳反射弱，术后恢复进程慢。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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