手术病人苏醒后尿不出来，这和麻醉有什么关系？

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『术后尿潴留』（ Postoperative urinary retention ，POUR）是一种常见的麻醉手术相关并发症。乍一看，它的英文缩写“POUR”有种淋漓尽致的倾倒、浇灌之感，然而，事实却是“倒不出”，摊上它的病人一点儿也不痛快。

POUR并没有标准而严格的定义。对于手术过程中没有插尿管的病人来说，POUR可以定义为术后病人主诉尿胀而无法排出尿液，需要直接导尿或留置导尿管，或膀胱扫描显示充盈量＞450ml。

对于术中有尿管的病人来说，通常表现为拔除尿管超过6~8小时后，患者仍无法自主排尿，出现烦躁不安，诉耻骨上区有膀胱满涨感或下腹不适感。触诊可触及胀满的膀胱,按压可有疼痛感。

不管是哪一种POUR，持续时间长短、症状轻重，对于病人而言都是明显的痛苦，还可能导致尿路感染、膀胱过度充盈和永久性逼尿肌损伤。

POUR最常发生在回到病房后，少量发生于PACU和苏醒即刻，虽然大多时候轮不到麻醉医生处理，但确实与麻醉有着撇不清的关系。今天我们就详细探讨一下麻醉医生应该知道的POUR。

0 1、排尿的解剖与生理

『膀胱』是储存尿液的肌性空腔器官，直接控制排尿的肌肉有膀胱逼尿肌、膀胱内括约肌和膀胱外括约肌，它们相当于膀胱的后门。

其中前两种（膀胱逼尿肌和膀胱内括约肌）为平滑肌，受交感和副交感神经的双重支配（自主神经支配），肌肉活动不受意识控制。它们相互拮抗，分别起促进排尿和终止排尿的作用。

而膀胱外括约肌为骨骼肌，受躯体运动神经之一--阴部神经的支配，当阴部神经在意识作用下兴奋时，膀胱外括约肌可收缩，强行抑制或终止排尿反射，这也是正常成年人不会尿床的原因。

排尿通路    

简要来讲，尿液控制主要通过两个通路：副交感神经-Ach-M受体激活通路、交感神经-NE-β2/α1受体激活通路。

副交感神经的节前神经元胞体在第2-4骶髓（S2-S4），轴突走行于盆神经，在膀胱壁内换元后，节后纤维就分布于膀胱逼尿肌和膀胱内括约肌。节后纤维的末梢释放乙酰胆碱，可以激活膀胱逼尿肌的M受体，使逼尿肌收缩，膀胱内括约肌舒张，从而促进排尿。

相反地，交感神经节后纤维末梢释放的是去甲肾上腺素（NE），NE作用于β受体使膀胱逼尿肌松弛，作用于α受体使膀胱内括约肌收缩，从而关闭膀胱、阻止排尿。

根据上述原理，临床上会使用M受体激动剂如新斯的明，α受体阻滞剂如阿夫唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛等来预防或治疗尿潴留，而M受体阻滞剂阿托品和格隆溴铵被认为可能会增加尿潴留的发生率。

排尿反射    

基本的排尿反射在脊髓水平就能完成，但同时也受到脑部高级中枢的控制，可以有意识地去抑制或者加强排尿反射的过程。当膀胱内充盈量达到400-500ml时，膀胱壁上的牵张感受器会受到刺激而兴奋。冲动沿着盆神经传入，到达骶髓的初级中枢，同时也上传到脑干和大脑皮层的高级中枢，产生尿欲。

接着，中枢会做出指令，一方面按照上述副交感-Ach-M受体激活通路完成反射的传出部分，另一方面减少阴部神经冲动，舒张尿道外括约肌，协助排尿。尿液进入尿道后，会刺激尿道壁上的感受器，冲动再次传到骶髓排尿中枢，形成排尿正反馈。

同时，膈肌、腹肌的强烈收缩也可以通过增加腹内压而促进排尿。当存在糖尿病并发症或高龄退变导致自主神经功能障碍，或者存在脊髓损伤时，排尿反射不能完成。

部分手术毗邻盆腔神经丛，如直肠癌系膜剥离可能会损伤神经、前列腺手术可能会破坏膀胱的括约肌，从而破坏排尿反射，往往术后会出现泌尿障碍甚至性功能障碍。

0 2、POUR的原因

如【表1】所示，POUR的原因相当复杂，但并不难理解，往往出现的时候都是多因素的。

表1 POUR的原因

男性的尿道本就细长弯曲，年龄增大后还大多容易有前列腺增生性疾病，这一系列因素都是POUR的危险因素。疾病导致尿液潴留，这并不是麻醉和手术的原因，即使没有它们，潴留依然会出现。

病人平时不习惯在床上排尿，术后自然对躺着排尿和被人照料着排尿具有心理抵触，这种精神心理因素导致的POUR最需要的是稳定情绪，增加信心，因为焦虑/紧张更会加重尿道括约肌痉挛，使排尿困难。

手术接台等待时间过长，病房会予以补液，这个补液的量以及入室前是否排尿，都会影响术后尿潴留。

术中因素和术后因素是与麻醉联系最密切的。时间长、补液多是显而易见的原因，手术损伤毗邻结构导致的POUR是麻醉无法控制的。当前研究较多的也是争议较多的。

0 3、麻醉方式与用药之争

麻醉方式及药物干预    

尿潴留是椎管内麻醉的常见并发症之一，主要是因为骶神经阻滞，膀胱充盈的信号无法传到脊髓，根本无法触发排尿反射，于是使膀胱过度充盈，张力丧失。而全麻药物作用于全身，自主神经系统自然会受到抑制，排尿反射的恢复需要时间，故可出现暂时性的尿潴留。

椎管内麻醉往往骶神经阻滞的时间较长，尿潴留明显。既然如此，减少椎管内麻醉的程度，比如进行低剂量或者单侧的腰麻会不会好一点呢？然而，临床研究给出了一些无差异的结论。

也就是说，单侧的、低剂量的椎管依然不能减少POUR的发生。因此，又有学者认为，为了预防尿潴留，采用全麻更好。

但也有试验表明，全麻和椎管内麻醉，对于POUR的影响并没有明显差别。况且，全身麻醉的用药相当多，其中广泛应用的阿片类药物的副作用之一就是尿潴留，因为阿片类药物可以抑制控制逼尿肌收缩的副交感神经神经元释放乙酰胆碱，从而增加急性尿潴留的发生率；

而且诱导前给的抗胆碱类药物如阿托品和格隆溴铵等在理论上也是抑制尿液排出的，这些因素可能会增加POUR的发生率。

既然药物使用可能影响POUR的发生率，那么减少阿片类和抗胆碱类药物，使用α1受体阻滞剂是否能够预防呢？一些质量普通的研究给出了相对符合猜想的结论【表2】

表2 药物使用对POUR影响的相关研究

术中导尿管之争    

对于术中插不插尿管，有学者认为，术中如果插了导尿管，有尿就直接引流了，膀胱里没有多少尿液了，就不至于发生POUR。但也有人认为，如果手术时间不长，本来就不会有很多尿，插尿管就成了一个没有必要的有创操作，还有可能导致尿路感染。

针对这个问题，一些研究给出了不同的结论【表3】，大部分研究认为，对于时间不够长的手术，术中插导尿管并没有明显降低POUR的发生率，因此导尿管或许应该用于部分高风险病人，而非常规应用。

实际上，对于大多数手术来说，既然选择了术中留置尿管，就一定程度上说明了手术时间可能比较长、手术操作复杂、补液多、可能有泌尿功能损伤等等，这反映了术者对于POUR的预判，留置尿管实际上是一个解决术中和术后尿潴留的方式。

而对于那些时间不长不短不需要术中尿管的手术，如何减少清醒后的POUR，是一个值得继续探索的问题。

表3 留置导尿管对POUR影响的相关研究

0 4、防治POUR，麻醉医生能做什么

首先，作为麻醉医生，应当关注POUR。术前了解病人的相关病史，有助于及时识别其高危人群并协助做出留置导尿的正确选择。尽量让病人控制血糖、治疗前列腺疾病，或自备一些相关的治疗药物（如5-α还原酶抑制剂和α-受体阻滞剂）。

对术前术中补液情况了然于心，麻醉用药时考虑阿片类和抗胆碱类药物的用量与时机。对于术后镇痛，既要避免镇痛不足导致的交感激活，又要避免药物过量影响排尿反射。未插导尿管的中等时长手术，建议术中和入PACU后使用超声探测膀胱容量。

对于不习惯卧床排尿的病人，可在病情允许时，协助病人坐于床沿或下床排尿。必要时使用热敷或按摩下腹部以诱导排尿。更多的干预措施需要麻醉医生进行更多的关注和探索。

参考文献

【1】《生理学》，人卫版，第九版，第八章，第七节，尿的排放，P253-254,王庭槐主编；   【2】Blair AB, Dwarakanath A, Mehta A, et al. Postoperative urinary retention after inguinal hernia repair: a single institution experience. Hernia. 2017;21(6):895-900. doi:10.1007/s10029-017-1661-4   【3】Keita H, Diouf E, Tubach F, et al. Predictive factors of early postoperative urinary retention in the postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2005;101(2):592-596. doi:10.1213/01.ANE.0000159165.90094.40   【4】Hudak KE, Frelich MJ, Rettenmaier CR, et al. Surgery duration predicts urinary retention after inguinal herniorrhaphy: a single institution review. Surg Endosc. 2015;29(11):3246-3250. doi:10.1007/s00464-015-4068-2   【5】Tischler EH, Restrepo C, Oh J, Matthews CN, Chen AF, Parvizi J. Urinary Retention is Rare After Total Joint Arthroplasty When Using Opioid-Free Regional Anesthesia. J Arthroplasty. 2016;31(2):480-483. doi:10.1016/j.arth.2015.09.007   【6】Miles S, Massengill J, Gruber D, Speroni KG, Gaynor-Krupnick D. Does glycopyrrolate at anesthesia induction increase temporary postoperative urinary retention after a midurethral sling? [published correction appears in J Clin Anesth. 2021 Jun;70:110137]. J Clin Anesth. 2013;25(7):572-577. doi:10.1016/j.jclinane.2013.05.007   【7】Voelckel WG, Kirchmair L, Rehder P, Garoscio I, Krappinger D, Luger TJ. Unilateral anesthesia does not affect the incidence of urinary retention after low-dose spinal anesthesia for knee surgery. Anesth Analg. 2009;109(3):986-987. doi:10.1213/ane.0b013e3181af406e   【8】Wohlrab KJ, Erekson EA, Korbly NB, Drimbarean CD, Rardin CR, Sung VW. The association between regional anesthesia and acute postoperative urinary retention in women undergoing outpatient midurethral sling procedures. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(5):571.e1-571.e5715. doi:10.1016/j.ajog.2008.11.021   【9】Clancy C, Coffey JC, O'Riordain MG, Burke JP. A meta-analysis of the efficacy of prophylactic alpha-blockade for the prevention of urinary retention following primary unilateral inguinal hernia repair. Am J Surg. 2018;216(2):337-341. doi:10.1016/j.amjsurg.2017.02.017   【10】Ghuman A, de Jonge SW, Dryden SD, Feeney T, Buitrago DH, Phang PT. Prophylactic use of alpha-1 adrenergic blocking agents for prevention of postoperative urinary retention: A review & meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg. 2018;215(5):973-979. doi:10.1016/j.amjsurg.2018.01.015   【11】Gao B, Zhang D, Wang Y, Wang Z, Wang Z. The effect of tamsulosin in postoperative urinary retention: a meta-analysis of randomized controlled trials. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2023;396(3):441-451. doi:10.1007/s00210-022-02343-y   【12】Choi CI, Kim JK, Choo MS, Lee SH, Chang JD, Han JH. Preventive effects of tamsulosin for postoperative urinary retention after lower limb arthroplasty: A randomized controlled study. Investig Clin Urol. 2021;62(5):569-576. doi:10.4111/icu.20200523   【13】Akkoc A, Aydin C, Topaktas R, et al. Prophylactic effects of alpha-blockers, Tamsulosin and Alfuzosin, on postoperative urinary retention in male patients undergoing urologic surgery under spinal anaesthesia. Int Braz J Urol. 2016;42(3):578-584. doi:10.1590/S1677-5538.IBJU.2015.0256   【14】Madani AH, Aval HB, Mokhtari G, et al. Effectiveness of tamsulosin in prevention of post-operative urinary retention: a randomized double-blind placebo-controlled study. Int Braz J Urol. 2014;40(1):30-36. doi:10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.01.05   【15】Miller AG, McKenzie J, Greenky M, et al. Spinal anesthesia: should everyone receive a urinary catheter?: a randomized, prospective study of patients undergoing total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(16):1498-1503. doi:10.2106/JBJS.K.01671   【16】Weintraub MT, Yang J, Nam D, et al. Short-Term Indwelling Foley Catheters Do Not Reduce the Risk of Postoperative Urinary Retention in Uncomplicated Primary THA and TKA: A Randomized Controlled Trial [published online ahead of print, 2022 Dec 19]. J Bone Joint Surg Am. 2022;10.2106/JBJS.22.00759. doi:10.2106/JBJS.22.00759   【17】Fafaj A, Lo Menzo E, Alaedeen D, et al. Effect of Intraoperative Urinary Catheter Use on Postoperative Urinary Retention After Laparoscopic Inguinal Hernia Repair: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2022;157(8):667-674. doi:10.1001/jamasurg.2022.2205   【18】Crain N, Tejirian T. Impact of Intraoperative Foley Catheters on Postoperative Urinary Retention after Inguinal Hernia Surgery. Am Surg. 2019;85(10):1099-1103.   【19】Huang Z, Ma J, Shen B, Pei F. General anesthesia: to catheterize or not? A prospective randomized controlled study of patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2015;30(3):502-506. doi:10.1016/j.arth.2014.09.028   【20】Lee YW, Kim BS, Chung J. Postoperative Urinary Retention Following General Anesthesia for Endoscopic Nasal Surgery in Men Aged Older Than 60 Years: A Retrospective Study [published online ahead of print, 2021 Jul 19]. Ear Nose Throat J. 2021;1455613211033112. doi:10.1177/01455613211033112   【21】Weledji EP, Eyongeta D, Ngounou E. The anatomy of urination: What every physician should know. Clin Anat. 2019;32(1):60-67. doi:10.1002/ca.23296   

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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