述评|疼痛综合管理试点工作中麻醉学科的担当

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疼痛综合管理试点工作中麻醉学科的担当

申乐 黄宇光

中国医学科学院 北京协和医院麻醉科

通信作者：黄宇光

2023年1月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司联合印发《疼痛综合管理试点工作方案》（以下简称“方案”）。“方案”要求试点医院通过门诊、急诊、住院等医疗全过程中开展疼痛综合管理，充分缓解由疾病、医疗行为等导致的疼痛，并通过全过程疼痛评估与处置、无痛诊疗率、椎管内分娩镇痛率、术后急性疼痛患者和癌痛患者的诊疗满意度等七项指标来反映试点医院的工作开展情况和示范引领作用。

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历，这是国际疼痛研究学会（International Association on the Study of Pain， IASP）2020年最新修订后的疼痛定义。尽管疼痛信号的传递与感知主要以来神经传导通路，但疼痛却会对机体的各个系统产生影响，尤其是严重的、长期的疼痛会对患者个体及社会都带来负面的后果。麻醉学科和麻醉科医师在疼痛综合管理的工作中，一直在努力践行术后疼痛管理与无痛舒适化诊疗，在疑难慢性疼痛治疗和多学科多模式诊疗中也发挥着骨干作用。

作为此次全国范围内遴选疼痛综合管理试点医院所需要具备的基本条件之一，麻醉学科从学科内涵与业务范围的角度出发，应当在疼痛综合管理试点工作中主动担当、努力作为，在诊疗流程的建立、医务人员的培训、基层单位的带动和广大患者的科普等方面发挥专业优势和引领作用。

术后急性疼痛综合管理：麻醉学科责无旁贷的主战场  

截至2018年，全球年手术量已突破3亿例次，中国年手术量也已突破6千万例次，手术创伤必然伴随着疼痛，这是患者和医护人员需要共同面对的挑战。传统观念认为术后疼痛是自然的，只能去忍受。如今，根据患者的手术类型、创伤程度、基本情况等因素，麻醉科医师可以为患者制定全面的围术期镇痛方案，改善手术患者的就医感受，提升术后急性疼痛综合管理质量。尽管阿片类药物的副作用影响了用药的利弊分析，但是以阿片类药物为主的术后多模式镇痛在临床上有效缓解了患者的疼痛问题。

2014年，基于手术类型的术后疼痛管理（procedure-specific postoperative pain management， PROSPECT）协作组基于临床证据和手术类型，对不同手术制定了术前、术中、术后的全流程疼痛管理策略。对于术中疼痛管理，多部PROSPECT指南都推荐局部区域镇痛（loco-reginal analgesia）方案，其中的绝大多数神经阻滞技术都是由麻醉科医师主导完成。自1994年起，患者自控镇痛（patient-controlled analgesia， PCA）技术在国内开展以来，术后急性疼痛的管理得到质的提升。麻醉科医师根据患者的手术方式、麻醉方式、术后康复等多维度考虑，合理选用静脉、硬膜外、神经阻滞和皮下等不同给药途径的PCA技术。此外，麻醉科医师还会根据患者的手术情况、术后恢复情况、手术医师特点等因素，合理选择加巴喷丁类药物、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、氯胺酮、静脉输注利多卡因、右美托咪定与糖皮质激素等非阿片类药物进行术后急性疼痛的综合管理。麻醉科医师从术前、术中到术后的全时程管理，决定了麻醉学科在术后急性疼痛综合管理中应责无旁贷地发挥主导作用。

无痛舒适诊疗综合管理：麻醉学科大有作为，仍需努力  

2019年正式启动了分娩镇痛试点工作，全国912家试点医院的分娩镇痛率显著提升，成效显著，绝大多数均按期达到既定目标。以北京协和医院为例，2022年椎管内分娩镇痛率已超过70%。“方案”中明确要求，试点医院需要具备良好的疼痛综合管理工作基础。2022年工作至少满足以下一项内容：无痛胃肠镜占胃肠镜总数比例≥20%；无痛纤维支气管镜占纤维支气管镜总数比例≥5%；椎管内分娩镇痛率≥20%。由此可见，不断提高无痛胃肠镜、无痛纤维支气管镜、椎管内分娩镇痛率，解决这些医疗工作中所面对的“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，需要麻醉学科和全国麻醉同道更加积极的作为，需要学科带头人从队伍建设、团队管理、流程优化等方面充分学好、用好一系列国家政策和发挥文件的指导价值。

麻醉科医师数量不足是制约无痛舒适诊疗综合管理的主要因素之一。2018年8月国家卫生健康委等七部委颁布的《关于加强和完善麻醉医疗服务的意见》（国卫医发〔2018〕21号）文件的主要目标就是麻醉学科的队伍建设。“21号文件”指出，到2030年，麻醉科医师数量增加到14万人，每万人口麻醉医师数接近1人；到2035年，麻醉科医师数量增加到16万人，每万人口麻醉医师数达到1人以上并保持稳定。解决好面临的供需矛盾，逐步解决麻醉科医师数量不足的现实问题，才能让人民群众享有更高质量、更加舒适的医疗服务。

多数医疗机构无痛胃肠镜、无痛纤维支气管镜、椎管内分娩镇痛等都在手术室外的医疗区域完成。手术室外麻醉风险高、条件差、投入高、回报低的现状是制约无痛舒适诊疗综合管理的重要因素。手术室外实施临床麻醉与镇痛往往会因为麻醉机、监护仪、信息系统等硬件不到位，麻醉科医师远离大本营（手术室）单兵作战，患者情况纷繁复杂、变化多样等问题造成极大的安全隐患。“方案”明确提到要建立符合疼痛综合管理相关工作特点的绩效考核和薪酬分配体系，这需要学科带头人建立科室内部的人才激励机制，向参与无痛舒适诊疗综合管理的麻醉科医师予以一定的政策倾斜，提高工作积极性。

疑难慢性疼痛综合管理：多学科齐头并进，合作共赢  

我国慢性疼痛患者已经超过3亿人，而且还在以每年1 000万至2 000万的速度增长。慢性疼痛已成为严重影响人们身体健康和生活质量的社会问题，但是半数以上的慢性疼痛患者不愿意主动就医、及时就医。其中，相当多的慢性疼痛患者担心长期服用镇痛药物会导致副作用或药物依赖。1986年世界卫生组织（WHO）提出了由非阿片类药物（NSAIDs等）、弱阿片类药物、强阿片类药物依次递进的“三阶梯疗法”，以有效应对不断变化的慢性疼痛。伴随微创介入治疗技术的不断成熟，越来越多的医疗机构开始在“三阶梯疗法”的基础上，扩展为“四阶梯疗法”。

目前在临床开展的慢性疼痛“四阶梯疗法”主要包括区域神经阻滞技术、神经毁损阻滞术（神经射频、化学切断术）、神经调控法、植入式输注系统等。麻醉科医师依靠熟练的神经阻滞技术，可以在床旁或者门诊超声引导下进行安全有效的疼痛治疗。麻醉科医师目前已经主动走出手术室，发挥神经阻滞麻醉的技术专长，为骨折患者的院前镇痛、癌痛患者的长期治疗、神经病理性疼痛的早期逆转等开辟了新的思路与方向。“方案”要求优化临床流程，疼痛综合管理，从医疗的源头做起，从患者就医的第一天开始，多学科关注，聚焦患者的切身感受。

多模式疼痛综合管理：全院一盘棋，行稳致远  

“方案”指出，为探索建立医院疼痛综合管理制度，规范医院疼痛综合管理流程，提升疼痛综合管理医疗服务质量和安全，2022—2025年在全国范围内遴选一定数量的医院开展疼痛综合管理试点工作（以下简称试点医院），发挥试点医院的示范、带动作用，以点带面，逐步推广疼痛综合管理。建立健全医院疼痛综合管理制度，规范疼痛综合管理流程，提升疼痛诊疗能力和相关技术水平，力争实现试点医院门诊、急诊和住院患者及时获得疼痛诊疗服务，不断提高人民群众就医满意度。

疼痛综合管理要以细致全面的鉴别诊断、全过程的疼痛评估为前提；既要治疗患者自身存在的疼痛问题，更要消除患者对医疗行为所造成疼痛的恐惧；既要开展医护人员的全员培训，更要提高患者对疼痛的客观认知。因此，疼痛综合管理试点工作重在多学科合作共赢，重在医院一盘棋，必须要在医疗机构的整体领导和部署下，由麻醉科、疼痛科、手术科室、内科、康复医学科、心理医学科、药剂科等多个学科联合，通过医护联动实现多学科协作共管的综合诊疗模式。此外，应用多种药物，通过多种途径，在机体的多个部位发挥综合镇痛作用的多模式镇痛理念也应该贯穿疼痛诊疗的始终。

“方案”中关于试点工作的内容包括了建立疼痛综合管理相关制度和流程、提高医务人员疼痛诊疗能力、探索建立院内激励机制、发挥试点医院示范带动作用、加强对患者及家属的健康宣教等五个方面，为麻醉学科的创新发展提供了新的机遇。麻醉学科具备疼痛综合管理的传统优势与基础、成熟的诊疗方案与流程、熟练的操作技术与能力、完善的团队建设与配合，因此必将在疼痛综合管理试点工作中担当作为，行稳致远。

DOI:10.12089/jca.2023.02.001

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编辑|程孟微

审核|张伟

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编辑：Michel.米萱

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