无抗凝剂CRRT，需要注意！

无抗凝剂血液净化，有相对无肝素与绝对无肝素两类，2021版sop[1]，有提到如下描述：

相对：无肝素类药物禁忌的患者治疗前给予 500U/dl（ 4mg/dl）的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min 后，再给予生理盐水 500ml 冲洗；

绝对：存在肝素类药物禁忌的患者，仅用生理盐水冲洗。CRRT 治疗过程可每 60～120min 给予 200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。

在普通血液透析治疗的无肝素治疗相对更常见一些，CRRT无肝素治疗相对少见，抗凝剂在血液净化中中起着举足轻重的作用，小编曾说其为“血液净化的护法之一”，顺利进行的重要环节之一就是合理的抗凝。但，如患者存在血小板明显减少、凝血时间显著延长、有出血倾向或已出现活动性出血但存在RCA使用禁忌时，可考虑无抗凝剂RRT[3]。        

对于无肝素床旁血液净化的治疗，在“最佳证据总结 | 无肝素连续性肾脏替代治疗体外循环凝血预防及管理”一文中也提出了30条的预防措施。

管理指南[2]提到如下建议：

对于有严重凝血功能障碍、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者，推荐行无抗凝剂 CRRT，但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生（ⅠA）。

建议用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路，防止患者全身肝素化（ⅢC）。

成人患者行无抗凝剂 CRRT 时，在血管通路通

畅的前提下，建议血流量大于 200ml/min（ⅡB）。

议置换方式为前稀释（ⅡB），也可采用前后联合稀释治疗模式（ⅢC）。

透析中不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的（ⅡB）。

关于无抗凝剂 CRRT，目前研究多建议用肝素生理盐水对 CRRT 的管路和滤器进行预冲来减少凝血，其原理是当肝素生理盐水流经管路和滤器时，肝素分子带有大量负电荷，管路和滤器高分子材料表面带有正电荷，正负电荷通过静电作用靠离子键方式结合，即在管路和滤器内面形成“肝素涂层”。

较高的血流量可以延长滤器寿命

稀释法可以延长滤器与体外循环管路使用寿命（可能是前稀释使血液在进入滤器前得到了充分稀释，经过滤器时红细胞比容下降，因此前稀释能够延长滤器寿命）。

目前对透析中使用生理盐水冲洗管路和滤器能否延长无肝素 CRRT 的管路使用时间尚存在争议（一项小样本RCT发现，在无肝素抗凝 CRRT中用生理盐水冲洗管路和滤器并不能延长滤器寿命，而国内研究也发现高频率生理盐水冲洗可能无助于改善患者凝血功能，而且可能会增加体外循环血流感染的风险）。

在整个透析过程中间隔30～60min使用生理盐水

100～200ml冲洗[3]。

【欢迎作答】对于要不要盐水冲洗，有不同想法与推荐，在无肝素治疗中，您用盐水冲洗体外循环吗？

总之，充分预冲、高流速（前提：通路好）、前稀释，勤观察，让无肝素治疗更加顺畅与安全，我们需要努力的方面还很多。

参考：

[1]2021SOP

[2]连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南

[3]抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）

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