免疫检查点抑制剂相关心肌炎的药物治疗及注意事项

免疫检查点抑制剂相关心肌炎的治疗药物和药学监护

一线药物:糖皮质激素

二线药物:他克莫司、吗替麦考酚酯、抗胸腺细胞球蛋白、

英夫利西单抗、免疫球蛋白等

试验药物:阿巴西普、阿仑单抗、托珠单抗、托法替布；

其他药物：

一项国际多中心临床研究，回顾性分析了23个中心，通过组织病理学和欧洲心脏病学会指南诊断为ICI相关心肌炎患者。根据治疗第一天给药的甲泼尼龙当量，患者被分为低剂量(60mg/天)、中剂量(60-500mg/天)和高剂量(501-1000mg/天)组。按糖皮质激素起始治疗时间(入院至第一次给药时间)，分为24小时组、24-72小时组和72小时组。主要终点为：主要不良心脏事件(MACE)的发生率，包括心血管死亡、心脏骤停、心源性休克和需要起搏器的血流动力学改变显著的完全性心脏传导阻滞。

结果显示：共有126例患者接受糖皮质激素治疗，其中低剂量激素组21例（16.7%），中剂量组55例（43.7%），高剂量组50例（39.6%）。糖皮质激素初始剂量与MACE呈负相关，低剂量组 VS.中剂量组 VS.高剂量组分别为：61.9% VS.54.6% VS.22%(P＜0.001)。与低剂量组相比，高剂量与MACE发生风险降低了73%。

24小时组、24-72小时组和72小时组三组发生率为：7%、34.3%和85.1%（P＜0.001）。

将患者进一步按时间和剂量分组，将队列分为24小时、24-72小时和72小时与高剂量(甲泼尼龙1000mg/天)和非高剂量(任何剂量＜1000mg/天)组合。起始治疗的时间影响无MACE生存期，患者在24小时内接受无论哪组剂量(蓝色曲线)糖皮质激素治疗的结果最好，72小时后无论剂量如何(红色曲线)接受糖皮质激素治疗的结果最差。

安全性监护:感染、库欣综合征、HPA轴抑制、高血糖、高血压、低血钾、行为和情绪障碍、骨质减少、水钠潴留、胃肠穿孔、白内障、青光眼、DDI、恶性肿瘤等。

使用糖皮质激素可能导致高血糖、低血钾、水钠潴留等不良反应，注意相关监测。

长期用药尤其是正使用非甾体抗炎药或抗凝药者，胃肠道出血风险增加，可使用H2受体拮抗剂和胃黏膜保护剂，除非患者存在急性胃黏膜病变、消化性溃疡等治疗性适应证，否则慎用质子泵抑制剂，因后者可能缩短患者生存期;

若长期用药(如泼尼松＞20mg/d，持续4周以上)，需针对性预防卡氏肺孢子菌肺炎，对更长时间使用(如泼尼松＞20mg/d，持续6-8周以上)，还需考虑预防真菌性肺炎;

长期用药者使用维生素D和补充钙预防骨质疏松症等;

长期用药忌突然撤药。

吗替麦考酚酯：用于ICIs相关心肌炎病情稳定且对糖皮质激素无反应患者。

用法用量：0.5-1g，PO，Q12h

注意监测血常规，活动性消化系统疾病、严重慢性肾功能不全的患者慎用。

阿伦单抗注意输液反应，并且有可能发生在2小时以后。

联合用药原则

如果选择激素联合化学药物，不推荐同时服用MMF和他克莫司:

如果选择激素联合2种生物制剂治疗，可以考虑ATG(或阿仑单抗或阿巴西普)联合英夫利昔单抗。

轻症型心肌炎

糖皮质激素常规剂量治疗3-5天后如病情无改善，推荐适当加激素剂量或增加一类药物(MMF或IVIG)。

危重型心肌炎

糖皮质激素冲击治疗24h后如病情无改善，推荐增加1-2类甚至3类其他治疗药物(1种化学药物+1-2种生物制剂+IVIG)，也可考虑起始即选择激素冲击剂量联合上述药物治疗

重症型心肌炎

糖皮质激素冲击剂量治疗24小时后如病情无改善，推荐增加1-2类其他药物联合或序贯应用(1种化学药物或1种生物制剂+IVIG)，ATG或阿仑单抗可能更优。

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