周伟平教授：《乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识(2023版)》解读

引 言

近年来，随着核苷 (酸) 类似物 (NAs) 和干扰素等药物的广泛应用，国内外指南对于慢性乙型肝炎 (乙肝) 抗病毒治疗的适应证均已逐步放宽。2021年，中国慢性乙肝领域首个原研的口服抗病毒药物--艾米替诺福韦 (TMF) 上市，为广大慢性乙肝患者带来新选择。我们欣喜地发现，中国肝病/感染领域的研究进展、诊疗理念等正在发生日新月异的变化。

为帮助学界和业界同仁及时了解最新、最热的肝病领域学术研究进展和动态，北京医药科学技术发展协会联合肝胆相照平台特别打造全新栏目——“沐语新声”。

近期，《乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识(2023版)》重磅发布，对HBV-HCC抗病毒治疗作出了权威指导。肝胆相照平台有幸邀请到该《专家共识》的主导者之一--海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）周伟平教授，对《专家共识》的特点/亮点及HBV-HCC患者抗病毒治疗的意义与药物选择进行观点分享，现整理如下。

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肝胆相照平台：我们了解到，《乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识(2023版)》近日重磅发布，作为该《专家共识》的主导者之一，能否请您介绍下本《专家共识》最大的特点/亮点有哪些？

周伟平教授：在我国，80%的肝癌患者都是乙肝病毒（HBV）感染后，经肝炎、肝硬化而导致的肝癌。肝炎状态在肝癌发生发展以及治疗过程中都起到非常重要的作用。既往外科领域对肝癌综合治疗过程中抗病毒治疗的重要性未引起足够的重视。随着现有研究的深入，目前已经明确，HBV病毒载量和肝癌的预后密切相关，和肝癌治疗后的肝功能衰竭、肝功能损害也密切相关。于是，我们结合了国内外的研究进展，组织国内外科以及肝病科、感染科的专家教授，共同制定了《乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识(2023版)》。

本《专家共识》聚焦于HBV相关肝细胞癌（HCC）患者，在治疗HCC的同时，针对HBV进行抗病毒治疗，更加细化、更加具有可操作性，以便于广大同道在临床工作中的推广和开展。

事实上，在我们的临床工作中，包括外科、肿瘤科、放疗科、介入科等科室在内，尤其一些基层医务工作者，对于HCC患者的抗病毒治疗了解有限，部分科室及医者在治疗过程中尚未推行规范的抗病毒治疗，本《专家共识》的颁布，有利于在治疗肝癌的同时，积极进行抗病毒治疗。

肝胆相照平台：我们看到，本部《专家共识》将2021年新上市的慢乙肝口服抗病毒药物--艾米替诺福韦（TMF）列为抗病毒治疗的一线用药，这是出自哪些考虑呢？

周伟平教授：目前临床应用的慢乙肝一线口服抗病毒治疗药物主要是两类，一类是恩替卡韦，另一类是替诺福韦类药物。其中，替诺福韦类药物进展较快，不断有新的药物研发上市，比如TMF。

TMF是在第一代药物的基础上进行结构化改进，属于第二代的替诺福韦前体药，目前已明确，其抗病毒作用不亚于第一代替诺福韦，且毒素作用较小，尤其是对于肾功能、骨质疏松等副作用相对较轻，便于临床应用。

我们在HBV-HCC患者的治疗过程中，对抗病毒药物的要求是快速有效、副作用少、耐药性低，从而使患者的抗病毒治疗效果能够更加持久。

延伸阅读1：TMF 96周数据

TMF III期注册研究在中国49家研究中心开展，共入组1002名受试者，研究TMF对比富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）96周的疗效和安全性，其结果发表于Journal of Clinical and Translational Hepatology杂志。

TMF 96周数据显示，TMF组HBV DNA (<20IU/ml) 应答率与TDF相当，在总人群、HBeAg阳性受试者中，TMF的ALT复常（男性≤35 U/L，女性≤25 U/L）率显著优于TDF。总人群的ALT复常率达74.4%，而TDF组为64.9%；HBeAg阳性组，ALT复常率达74.3%，而TDF组为63.6%。

在安全性方面，TMF治疗96周各部位的骨密度下降均值皆显著小于TDF治疗组，其中髋关节：TMF组为-0.43，TDF组为-2.45；脊柱：TMF组为0.18，TDF组为-1.98。TMF组估计肾小球滤过率（eGFR）较基线下降幅度显著优于TDF组：eGFR下降平均值：TMF组为-2.62，TDF组为-5.94。

延伸阅读2：《乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识(2023版)》相关推荐意见

推荐意见4：HBV相关肝癌患者推荐使用一线抗病毒药物ETV、TDF、TAF或TMF。（强推荐，证据级别A级）

推荐意见5：对于既往或目前接受非一线抗病毒药物治疗的肝癌患者，建议换用一线抗病毒药物降低耐药风险和（或）骨和肾脏损伤风险。含LAM或LdT治疗方案的患者建议换用TDF、TAF或TMF治疗；含ADV治疗方案的患者建议换用ETV、TAF或TMF治疗。（强推荐，证据级别B级）

肝胆相照平台：HBV-HCC患者抗病毒治疗应持续多久？对于HBV-HCC患者而言，积极行抗病毒治疗能带来哪些获益？

周伟平教授：抗病毒治疗作为HBV相关肝癌综合治疗方案的重要组成部分，应贯穿于抗癌治疗的各个时期。无论是手术、放化疗、消融、免疫治疗、肝移植等，都要积极进行抗病毒治疗。

来源：乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识(2023版)

对于HBV-HCC患者而言，如果停止抗病毒治疗，可能导致病毒激活，HBV DNA反弹，进而导致患者肝功能损害，增加患者其他治疗的风险。至于药物选择，则要求快速起效，强效抗病毒且毒副作用小，以抑制病毒，改善患者的肝功能，使其能够耐受针对肿瘤的治疗，并将抗肿瘤治疗导致的肝功能损害、肝功能衰竭等并发症风险降至最低。同时，通过抗病毒药物抑制病毒，本身也能够达到降低肿瘤复发的目的，降低肝癌相关终末期并发症（胃食管静脉曲张出血、原发性腹膜炎、肝昏迷）的发生风险，提高患者的总体生存率，延长其生存时间。

专家简介

周伟平 教授

▪主任医师，教授，博士生导师，技术三级。东方肝胆外科医院肝外三科主任。

▪独立完成肝切除术1万余例，在国内率先开展肝静脉阻断切肝，复杂肝肿瘤切除等高难度手术3000余例。建立国内规模最大，资料完整的肝脏肿瘤样本库。研究课题8项，包括科技重大专项在内基金7000余万元。第一或通讯作者发表论文120余篇，SCI收录80余篇，最高IF=35.2，参编专著16部。国家发明专利1项。

▪获得国家科技进步二等奖1项，军队医疗成果一等奖1项，上海市医疗成果二等奖1项，军队医疗成果二等奖1项，国家科技进步奖二等奖，教育部科技进步奖一等奖。获第三届“国之名医”称号，上海市第七届“银蛇奖”称号，总后优秀中青年专家，上海市医学领军人才，上海市领军人才，嘉定区领军人才，享受国务院特殊津贴。获总后育才奖银奖、金奖。

▪现任中国研究型医院协会病毒肿瘤学分会副主任委员，中国医师协会肝脏外科专业委员会常务委员，智慧医疗分会常务委员；中国研究型医院协会临床与样本库分会名誉主任委员，肝胆胰专委会肝癌副组长等职。

整理/肝胆相照平台 审校/周伟平教授

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