驱动压指导PEEP滴定对机器人辅助前列腺癌根治术老年患者肺损伤的影响

本文原载于《中华麻醉学杂志》 2022年第1期

机器人辅助前列腺癌根治术(RARP)可减少患者住院时间，改善预后，因而逐渐得到广泛应用[1]。但术中采取的长时间CO2气腹和Trendelenburg体位会造成肺顺应性降低及气道峰压增高，导致肺损伤，增加术后肺部并发症(PPCs)的发生[2,3]。目前临床多数采用小潮气量联合呼气末正压(PEEP)的肺保护性通气策略，但有研究显示，非个体化的PEEP有导致血流动力学紊乱与加重机械性肺损伤的风险[4]。驱动压(ΔP)为平台压(Pplat)与PEEP的差值，在胸壁顺应性良好的患者中与跨肺压有较强的相关性[5]。本研究拟评价ΔP滴定最适PEEP对行RARP老年患者肺损伤的影响，为改进RARP的麻醉通气管理提供参考。

资料与方法

本研究获医院伦理委员会批准，伦理号：[2019]伦审字(K015)号，所有患者均于术前1 d行术前访视并签署知情同意书。择期行RARP患者46例，年龄65~80岁，BMI 19~28 kg/m2，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估(ARISCAT，见表1)为中高风险(评分>26分)[6]。排除标准：合并严重的呼吸系统、心血管系统疾病，患有颅脑疾病、精神类疾病，胸廓及脊柱畸形、曾接受过胸科、神经外科的手术或近6个月接受过外科手术的患者。采用随机数字表法分为对照组(C组)和ΔP滴定组(D组)，每组23例。

表1ARISCAT

注：SpO2为脉搏血氧饱和度，Hb为血红蛋白，PPCs为术后肺部并发症

患者入室后开放静脉通路，监测心电图、SpO2、体温、BIS、有创动脉血压(ABP)、PETCO2及肌松，麻醉诱导：依次静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg顺序诱导，行可视喉镜下气管插管术。麻醉维持：采用持续微量泵输注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入七氟烷的静吸复合麻醉方式，维持BIS值40~60，术中按时追加顺式阿曲库铵以维持TOF计数≤2，维持HR及MAP波动幅度不超过基础值20%，必要时酌情给予麻黄碱0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg及胶体液维持循环功能稳定。

呼吸参数设置：采用容量控制机械通气模式(VCV)，潮气量7 ml/kg，吸气末暂停百分比20%，吸呼比1∶2，吸入氧浓度60%，调节呼吸频率10~16次/min，使PETCO2维持35~45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。C组在术中全程采用5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)的固定PEEP；D组分别在气管插管机控呼吸后、建立Trendelenburg体位与气腹后采用ΔP滴定最适PEEP，滴定方法：参照文献[7]，首次滴定设置起始PEEP 4 cmH2O，每隔4 min增加1 cmH2O，记录此时Pplat和PEEP，并计算ΔP，直到ΔP达到最小值或PEEP增加至12 cmH2O，此时所对应的PEEP值即为该个体的最适PEEP，第2次滴定在首次滴定的最适PEEP基础上按上述方法递增。

当术中出现低氧血症(SpO2≤92%)时，在排除支气管痉挛、气胸、血流动力学不稳定、呼吸机故障等情况后，C组依次行逐步升高FiO2至100%、逐步提高PEEP水平至12 cmH2O、手法肺复张、调整体位至平卧位等操作，直至SpO2>92%；D组手法肺复张后重新进行PEEP滴定，若SpO2仍未达92%，则逐步升高FiO2、调整至平卧位，直至SpO2达标。

C组分别于气管插管结束，呼吸机参数设置好后4 min(T1)、建立Trendelenburg体位后2 h(T2)、气管拔管后1 min(T3)和术后2 h(T4)；D组分别于首次PEEP滴定完成后4 min(T1)、建立Trendelenburg体位后2 h(T2)、气管拔管后1 min(T3)及术后2 h(T4)监测患者HR和MAP，记录机械通气时间、屈氏体位建立时间、气腹压力和补液量等。取患者桡动脉血样，采用ELISA法测定血清肺Clara细胞分泌蛋白(CC16)、肺泡表面活性物质-D(SP-D)、晚期糖基化终产物可溶性受体(sRAGE)及可溶性细胞间粘附分子浓度(sICAM-1)浓度(试剂盒购于上海西塘生物科技有限公司)。取患者桡动脉血样行动脉血气分析；术后7 d时采用墨尔本评分(MGS，胸部X线表现为肺不张或肺浸润、术后白细胞计数>11.2×109/L、痰微生物培养阳性、吸入空气时SpO2≤90%、临床诊断肺炎/胸部感染、体温>38 ℃、出现比术前加重的脓痰、进入重症病房时间延长或再次进入重症病房)评估PPCs(出现≥4项)发生的情况[8]；患者出院后记录术后住院时间。剔除标准：术中出现低氧血症(SpO2≤92%)、气道峰压> 40 cmH2O[2]。

采用SPSS 25.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(IQR)]表示，组间比较采用Mann Whitney U检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

2组患者一般资料各指标、机械通气时长、屈氏体位时长、气腹压力及补液量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2

两组患者一般资料和手术情况各指标的比较(n＝23)

注：BMI为体重指数，ASA为美国麻醉医师学会，ARISCAT为加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估

与T1时比较，T2~4时2组患者PaCO2升高(P<0.05)；与C组比较，D组T2~4时PaCO2和pH值差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3

两组患者血气分析指标的比较(n＝23，±s)

注：PaCO2为二氧化碳分压

与T1时比较，T2~4时血清CC16、SP-D、sRAGE和sICAM-1浓度升高(P<0.05)；与C组比较，D组T2~4时血清CC16、SP-D、sRAGE和sICAM-1浓度降低(P<0.05)。见表4。

表4

两组患者血清肺损伤标志物浓度的比较(ng/ml，n＝23，±s)

注：CC16为肺Clara细胞分泌蛋白，SP-D为肺泡表面活性物质-D，sRAGE为晚期糖基化终产物可溶性受体，sICAM-1为可溶性细胞间粘附分子

C组和D组术后住院时间分别为3(1)和3(2) d，差异无统计意义(Z＝1.421，P＝0.155)。2组术中均未见不良事件发生，均未见PPCs发生。

讨论

本研究采用PASS软件进行样本量估算：本研究共设立2个组别，根据预实验CC16浓度，假设检验水准α为0.05，检验效能1-β为0.9，D1为0.12，M为4，Sigma为0.23，计算出每组样本量n＝20，假设脱落率为15%，样本量应至少为46例，每组患者23例。

RARP通常使用的CO2气腹联合Trendelenburg体位，在机械通气时增加肺泡过度膨胀和周期性塌陷、复张造成的肺损伤，随着机械通气时间的延长，肺损伤会进一步加重[9]。于此同时，机械牵张刺激可激活机械敏感的信号转导通路，促进炎症因子释放，损伤肺泡-毛细血管屏障功能，增加呼吸机相关性肺损伤及PPCs的风险[8]。跨肺压是驱动肺泡扩张的直接压力，PEEP是维持肺泡复张的关键。研究显示，小潮气量机械通气联合PEEP的肺保护性通气模式既可减少肺泡的机械性损伤，又可有效防止单一小潮气量引起的肺泡萎陷，提高术中氧合水平。然而由于个体差异，固定水平PEEP只有在使ΔP降低时才具有肺保护作用，而在ΔP不变或升高的情况下可能仍有促进肺不张或依赖性肺组织过度膨胀的风险[4]。因此，本研究从呼吸力学的角度出发，采用ΔP指导PEEP滴定，个体化确定患者的最适PEEP，以适应不同患者肺和胸壁力学的差异，最大限度降低肺损伤风险。

参照文献[10,11,12,13,14]，本研究选择CC16、SP-D、sRAGE和sICAM-1对早期肺组织损伤具有较高的特异性及敏感性的生物学标志物，用于监测术中可能发生的肺损伤。结果显示，与术前比较，建立体位后及术后血清CC16、SP-D、sRAGE和sICAM-1浓度均有不同程度升高，提示术中维持正压通气及长时间屈式体位和CO2气腹会造成一定程度肺损伤，且此损伤在恢复体位、气管拔管后一段时间内仍持续存在，无法立即恢复至正常基线水平。D组围术期血清肺损伤标志物浓度较C组降低，提示术中采用ΔP滴定最适PEEP可在一定程度上减轻肺损伤。

PPCs可增加术后早期死亡率、延长住院时间，主要发生于术后7 d内[15]。RARP患者多为心肺储备较差的老年患者，此类患者更易在采取CO2气腹联合Trendelenburg体位时造成呼吸系统不良事件的发生。本研究纳入ARISCAT评分为中高风险(评分>26分)的老年患者，采用MGS标准化评估患者术后7 d内是否出现PPCs[8]。所有患者术后7 d行胸部X线检查以观察其肺部体征改变，并依据术后实验室检查及各项临床症状综合判断其PPCs发生情况。2组患者均采取小潮气量、PEEP、低吸氧浓度的肺保护通气策略，因此根据MGS评估，2组患者均未见PPCs发生，术后住院时间无明显差异。但值得注意的是，D组仅有1例患者出现术后体温>38 ℃和2例患者出现术后白细胞计数>11.2×109个/L；而在C组有5例患者出现术后体温升高，3例患者出现术后白细胞计数升高，其中1例患者上述症状外还出现咳痰(该患者术前无此症状)。

本研究主要讨论了老年患者行RARP在Trendelenburg体位时肺保护通气策略，结果提示，ΔP滴定最适PEEP有明显的肺保护作用，但青年人和非Trendelenburg体位患者此结果是否适用，有待进一步研究。

综上所述，ΔP滴定PEEP可减轻RARP老年患者肺损伤。

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2100042675

Trial registration：Chinese Clinical Trial Registry，ChiCTR2100042675

利益冲突

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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