去氧肾上腺素，ICU该怎么用？——脓毒性休克篇

盐酸去氧肾上腺素注射液是一种直接作用于α1受体的激动剂，收缩外周血管，使外周血管阻力增加从而升高血压。那么，去氧肾上腺素在ICU脓毒性休克患者的低血中该如何应用？

研究目的：

研究目标是评估所有血管加压药如多巴胺，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素、肾上腺素、加压素和特利加压素在感染性休克中的有效性和安全性的证据。

研究方法：

检索了截至 2014 年 6 月的 MEDLINE、CENTRAL、LILACS 和会议论文的电子数据库。纳入了 32 项（3,544 名患者）比较不同血管加压药治疗成人感染性休克患者的RCT研究。主要结果是全因死亡率。次要结果是血流动力学等其他临床指标。

研究结论：

去氧肾上腺素、肾上腺素、加压素和特利加压素去甲肾上腺素死亡率相比未见显著差异。不同升压药物的血流动力学数据未见显著差异。

研究目的：

评估与去甲肾上腺素相比，去氧肾上腺素是否与房颤患者和休克危重患者的心率降低有关及临床结局(转换为窦性心律、心动过缓、升压药物使用时间、重症监护室和住院时间，以及医院死亡率)的差异

研究方法：

利用重症监护医疗信息库(Medical Information Mart in Intensive Care，MIMIC)-IV数据库，我们确定了在开始使用去甲肾上腺素或苯肾上腺素时患有败血症和房颤的患者。我们使用多变量调整线性回归估计血管升压药物起始后1小时和6小时接受苯肾上腺素或去甲肾上腺素患者的心率差异，测试心率的影响，并按基线心率≥110或<110进行分层。次要结局包括窦性心律转换、心动过缓、血管加压药物持续时间、重症监护病房(ICU)和住院时间以及医院死亡率。探索性分析调整了血管升压药物启动后发生的实践;敏感性分析使用中断时间序列来估计接受苯肾上腺素和去甲肾上腺素的患者之间平均心率的差异。

研究结论

在入住 ICU 的 27,139 名脓毒症患者中，纳入1,847 名在房颤期间开始单独使用去甲肾上腺素 (946 [51%]) 或去氧肾上腺素 (901 [49%])的患者。与去甲肾上腺素相比，接受苯肾的临床结局(转换为窦性心律、心动过缓、升压药使用时间、重症监护室时间、住院时间、住院死亡率)无显著差异，使用苯肾上腺素与心率轻度降低相关。

研究目的：

研究的目的是探讨一线治疗中苯肾上腺素或去甲肾上腺素对感染性休克患者全身和局部血流动力学的影响

研究方法：

我们在一所大学医院的多学科重症监护室进行了一项前瞻性、随机、对照试验。我们纳入了脓毒性休克患者(n = 32)，尽管进行了足够的容积复苏，但平均动脉压低于65 mmHg。患者被随机分配到输注去甲肾上腺素或苯肾上腺素的治疗持续12小时(n = 16)，滴定达到平均动脉压在65至75 mmHg之间(该研究中，去甲肾上腺素滴定的最大剂量小于1 μg/kg/min，去氧肾上腺素滴定的最大剂量小于3 μg/kg/min)。从右心导管(right heart catheterization)、热染料稀释导管（thermodye dilution catheter）、胃张力测量(gastric tonometry)、酸碱稳态（acid-base homeostasis）以及肌酐清除率（creatinine clearance）和心肌肌钙蛋白（cardiac

troponin）获得数据基线和12小时候数据。以组和时间为因素，使用重复测量的双向方差分析分析组内和组间的差异。时间无关变量比较采用单因素方差分析。

研究结论：

当去甲肾上腺素和苯肾上腺素作为感染性休克的一线血管升压药时，在系统血流动力学方面没有差异，与去甲肾上腺素相比，苯肾上腺素在感染性休克中作为一线血管升压剂使用时，可以有效地增加MAP，而不影响胃肠道和肝胰腺灌注。但感染性休克患者延迟给予苯肾上腺素会导致更明显的肝胰腺血管收缩。

研究目的：

本研究旨在比较两种血管收缩剂:去甲肾上腺素和苯肾上腺素在多巴胺耐药性感染性休克的治疗中的作用

研究方法：

对54例感染性休克患者进行了一项随机、前瞻性、对照试验，尽管进行了足够的容量复苏，并继续注射多巴胺~25µg/kg/h，但仍存在持续低血压。患者随机分为两组，在接受多巴胺~25µg/kg/h持续输注的情况下，分别接受去甲肾上腺素或苯肾上腺素(各27例)输注以达到SBP>90mmhg, MAP>75mmhg, SVRI>1100 dynes. s/cm5m2, CI >2.8 L/min/m2, DO2I > 550 ml/min/m2, VO2I > 150 ml/min/m2的目标并持续6 h；去甲肾上腺素剂量为0.5-3.5ug/kg/min，目标值未达标时每隔30分钟增加0.5ug/kg/min剂量，去氧肾上腺素剂量为0.5-8.5ug/kg/min，目标值未达标时每隔30分钟增加1ug/kg/min剂量。所有参数每30 min记录一次，如果未达到目标，在指定剂量范围内增加研究药物剂量。在达到治疗目标后，将肺动脉、肝静脉置管、热稀释导管、血气分析、血乳酸水平、有创血压、氧转运变量等数据与基线值进行比较。组内和组间的差异采用单向方差分析检验和Fischer精确检验进行分析。

研究结论：

苯肾上腺素输注在逆转脓毒症患者血流动力学和代谢异常方面与去甲肾上腺素相当，并在降低HR和改善SVI方面具有额外的好处。

总结

综上所述，尽管去甲肾上腺素目前为脓毒性休克低血压治疗的一线药物，但去氧肾上腺素同样可有效的增加脓毒症患者MAP(呈剂量正相关)，在逆转脓毒症患者血流动力学、代谢异常、重症监护室时间、住院时间、住院死亡率与去甲肾上腺素相当，而不影响胃肠道和肝胰腺灌注，并在降低HR和改善SVI方面具有额外的好处。因此，日本指南在脓毒症休克的管理中提出去甲肾上腺素和去氧肾上腺素都不优于另一个，这两种药物在日本普遍采用和使用。