血小板数量正常还需要复检吗？

张艺靖 唐玉凤  中国中医科学院西苑医院

PART 01案例经过

患者女，53岁，因骨髓增生异常综合征和脾肾两虚证就诊于血液科，血常规结果示RBC 2.84×1012/L↓、HGB 75g/L↓、MON% 18.10%↑、MON# 0.96×109/L↑，红细胞相关计算参数MCH 26.4pg↓、MCHC 309.0g/L↓、RBC-SD 87.10fl↑、RBC-CV 26.80%↑（图1），这样的检测结果能直接审核吗？审核时重点应关注哪几项？还是先看看仪器的报警信息和图形吧。报警信息有很多，我们重点应该关注的是Blasts/Abn Lympho/Atypical Lympho？/NRBC Present /Anisocytosis/RBC Abn Distribution/Fragments？/PLT Abn Distribution。同时发现红细胞直方图低界标线明显左移，血小板直方图有明显翘尾现象且曲线不光滑（图2），根据本实验室制定的血常规复检规则，手工涂片染色镜检时竟然发现镜下血小板罕见，几个低倍视野仅能见到1个血小板，与仪器计数的血小板数量288×109/L相差甚远，成熟红细胞大小不等，异形性明显，易见小红细胞和裂红细胞（图3）。于是将标本用光学法（PLT-O）和荧光法（PLT-F）重新检测血小板数量,结果电阻抗法（PLT-I）、PLT-O和PLT-F的结果分别为302×109/L、10×109/L、4×109/L（图4），与血涂片镜检一致的是PLT-F的结果，于是将血小板结果修正为4×109/L后审核发布报告。又因在血涂片复检过程中，同时检出原始细胞、幼稚粒细胞和有核红细胞，于是在报告血常规结果的同时，给临床出具了一份血涂片结果（图5）。

图1  患者血常规传到LIS系统界面的结果

图2  患者血常规仪器浏览器界面的结果

图3 患者血涂片中的裂红细胞及小红细胞形态 

图4  用3种方法同时检测的血小板数量

图5  患者血涂片结果

PART 02案例分析                  

血小板计数是血常规中非常重要且影响因素最多的参数之一，在实际工作中，血小板计数假性减低比较常见，包括标本采集不顺利造成的凝固或微凝集，抗凝剂诱导的血小板聚集或血小板卫星现象、大血小板或巨大血小板增多等，复检时容易引起重视，而血小板计数假性增高相对少见，容易被忽视，有人认为血小板数量正常就不用再复检了，这恰恰会造成医疗隐患，正如本文病例，如果我们给临床出具的血小板数量是288×109/L，那么就可能会误导临床医生忽视患者的出血风险，造成严重的医疗事故。下面总结一下常见的导致血小板计数假性增高的原因包括小红细胞和/或红细胞碎片（包括病理性碎片和采血时机械损伤导致的溶血）增多、冷球蛋白、严重高脂血症、静脉输注脂肪乳等。那么工作中如何发现血小板计数假性增高呢？查看血小板直方图和报警信息是审核血常规报告前不可或缺的一环，若发现血小板数量减少、直方图异常、曲线不光滑、右支抬高，与横坐标轴只有一个交点等情况之一，不管血小板数值是否正常，都需要进行人工显微镜复检血小板数量及形态。复检的程序包括先观察标本外观，若没有凝块，需涂片染色镜检估计血小板数量，同时查看血涂片中有无其它异常细胞（原始细胞、淋巴瘤细胞、浆细胞、有核红细胞、小红细胞和/或红细胞碎片）和寄生虫（重点是疟原虫）存在，这个步骤说起来容易，做好实际复检工作并不简单，需要高度负责的态度和长期的经验积累。

PART 03相关知识解析                  

做好血常规岗位工作，知晓血小板的检测方法及优缺点是前提，血液分析仪检测血小板的方法有PLT-I、PLT-O和PLT-F 3种，电阻抗法是最常用的方法，其优点是检测速度快、耗材少、成本低等，在没有干扰因素的情况下，是准确可靠的，是血液分析仪广泛采用的检测方法。电阻抗法检测血小板数量的同时能够通过血小板直方图演算出4项计算参数：血小板压积（PCT）、血小板分布宽度（PDW）、血小板平均体积(MPV)、大血小板比率(P-LCR)。电阻抗法采用浮动界标的原理，依据3个识别值来进行判定：低界标线（LD）浮动范围是2-6fl，用于排除噪音干扰；高界标线（UD）浮动范围是12-30fl，正常情况下，仪器将LD和UD之间的颗粒计为血小板，正常血小板直方图呈左偏态分布。另外还有一个固定鉴别线是12fl，＞12fl的血小板占全部血小板的百分比为P-LCR。假设血小板直方图的峰值高度设为100%，在20%概率水平的分布宽度为血小板分布宽度（PDW）,单位为fl，1fl=10-15L。平均血小板体积(MPV)计算公式:MPV(fl)=PCT(%)/PLT(×103/ul)（图6）。因为电阻抗法的血小板计数与红细胞计数在同一个通道检测，二者仅靠细胞体积大小进行区分和计数，当小红细胞和红细胞碎片增多时，就可能会导致血小板假性增高，而＞30ul以上体积的巨大血小板或血小板聚集有可能被误认为小红细胞而造成血小板计数假性减低。因此当有除血小板聚集以外的上述干扰因素存在下，用PLT-O和/或PLT-F检测血小板，准确性更高。PLT-O是在网织红细胞通道，通过网织红细胞染液染色后，根据红细胞和血小板的前向散射光和侧向荧光强度不同，将二者区别开来分别进行计数；而PLT-F通道是采用特异的荧光染料对血小板染色后进行计数，不受小红细胞、红细胞碎片和巨大血小板的干扰。PLT-O和PLT-F的缺点是检测速度慢、成本高，检测的粒子数量少，常用于PLT-I检测有干扰因素存在下的补充方法。              

图6  电阻抗法血小板检测原理模式图

PART 04 案例启示和工作改进

血小板数量是血常规中影响因素较多、临床容易引起歧义或纠纷的项目，血涂片复检是非常重要的核查血小板的手段。经历这个病例后，为避免漏检小红细胞和红细胞碎片对血小板的干扰，我们通过中间软件增加一条复检规则，凡是仪器报警“fragment？”的结果，均需要用PLT-F方法复检血小板数量。后来又有病例证实，有小红细胞和红细胞碎片干扰导致PLT-I结果不可靠时，并未都报警“fragment？”，于是将此条复检规则调整为报警fragment？/红细胞大小不一/小红细胞症，其中之一者均需要用PLT-F或PLT-O复检血小板数量，此条复检规则实施后，基本杜绝了小红细胞和红细胞碎片对血小板数量的干扰。              

总之，审核血常规报告时，不能仅凭检测数据正常就免除复检，因为血小板计数假性增高或假性正常往往比假性降低更具有迷惑性，毕竟血小板低比血小板正常更能引起重视。因此对于血常规结果的审核，需要把检测数据、仪器报警信息、直方图和散点图、疾病诊断及历史数据综合分析，做到心中有患者，眼中有图形，镜下有细胞，严格做好血常规复检工作，更好的服务于临床。

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