专家意见丨继发性三尖瓣和二尖瓣反流同期行TEER

大约三分之一接受外科或经导管二尖瓣介入治疗的患者可出现中度或重度三尖瓣反流。三尖瓣反流一直被认为是一种良性疾病，但事实证明其对预后和生活质量产生了负面影响。

近期，JACC：Cardiovascular Interventions杂志发布了三尖瓣和二尖瓣反流同期行TEER的专家意见，旨在总结二尖瓣反流患者合并三尖瓣反流的现有数据，重点分析关于二尖瓣经导管缘对缘修复（M-TEER）患者行三尖瓣修复的最佳临床和解剖标准。

流行病学及发病机制  

最新社区研究中，中重度以上三尖瓣反流总体患病率达0.55%，女性患病率更高，75岁以上患者达到4%。

二尖瓣反流患者左心房压力升高可能导致：毛细血管后性肺压升高和肺静脉动脉化，导致肺高压、左心室-肺动脉（RV-PA）解耦，最终右心室扩张和功能障碍；左房不良重构和扩大，随即发生房颤、容量超负荷及进行性右房扩大。这些机制引起三尖瓣环扩张，导致小叶闭合不良，最终引发三尖瓣反流。

发病机制及治疗策略

长期的三尖瓣反流可能导致损害血流动力学。首先，右心室容量超负荷导致进行性心室扩张和功能障碍，促进了三尖瓣反流进一步恶化，从而使右心室恶性循环永久化。随着三尖瓣反流的增加，右心室最终衰竭，舒张压升高，舒张期室间隔向左心室移动。由于心室相互依赖，左心室充盈受损，心输出量低，导致左心室舒张压升高，毛细血管后性肺压升高。

肺毛细血管压力的慢性升高可能损害内皮功能和通透性，并促进间质液体的积累。这一过程触发了肺小动脉重构和中膜肥厚，使得肺血管阻力（PVR）和肺压力升高，加剧肺动脉高压的恶性循环。

肺动脉高压的特征

经导管三尖瓣介入的证据

T-TEER是目前介入三尖瓣反流治疗最常见的手术。TRILUMINATE实验入组了85例中度或重度三尖瓣反流患者，植入TriClip器械。在6个月的随访中，TriClip植入是安全的（未发生围术期死亡、中转外科手术、器械栓塞或卒中），86%的患者TR严重程度减少1级。随访2年后，与手术前相比，再住院率降低了40%。同样，CLASP TR研究报告了植入PASCAL器械的52%患者在30天随访中无心血管死亡且具有良好的安全性。

同期手术VS分期手术

接受T-TEER的经导管治疗提供了同期或分期治疗两种病变（MR和TR）。决策时要考虑以下情况：首先，三尖瓣反流随着时间的进展不断加重，预后逐渐恶化。既往研究表明，在接受M-TEER治疗的患者中，中度三尖瓣反流是常见的，且只有少数患者通过手术将三尖瓣反流降低。其次，三尖瓣和二尖瓣的同期治疗避免老年人和体弱人群重复进行全身麻醉和血管入路。根据现有证据，同期三尖瓣反流治疗不影响手术死亡率和心血管主要不良事件发生率，只会增加手术时间。与分期手术相比，手术成本降低。第三，解剖因素和患者考虑因素起重要作用。最后要考虑器械成本，目前同期治疗应用并不广泛，手术为单独收费。

同期经皮治疗的利与弊

二尖瓣反流合并三尖瓣反流患者的管理  

二尖瓣反流合并三尖瓣反流患者的管理流程

重度三尖瓣反流且解剖结构适合T-TEER的患者，尤其是呈现心房优势表型和RV-PA耦合、无肺动脉高压或伴有Ipc PH时，可受益于三尖瓣和二尖瓣的同期治疗；相比之下，在没有心房扩张和房颤的情况下，表现出心室优势型的患者可能受益于孤立性M-TEER。

在中度继发性三尖瓣反流中，采取“观望”措施并安排短期随访可能适合于解决M-TEER后三尖瓣功能不全，除非同时存在三尖瓣环扩张，这种情况下应仔细考虑同期开展三尖瓣治疗。

总结  

在接受经导管治疗的二尖瓣反流患者中，应仔细评估三尖瓣反流情况。因为大多数患者成功治疗二尖瓣反流后，三尖瓣反流不会消退。若不及时治疗，合并三尖瓣反流会影响预后并损害功能改善。对于特定患者，应考虑同期或分阶段进行联合手术，以优化结局并避免重复住院和手术。

未来需要进一步的随机对照实验来评估T-TEER与药物治疗对重度三尖瓣患者的预后影响，并评估合并病变患者同期行联合治疗是否为最佳策略。

来源：

Antonio Sisinni, Maurizio Taramasso,  Fabien Praz,  et al. Concomitant Transcatheter Edge-to-Edge Treatment of Secondary Tricuspid and Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol Intv, 2023;16:127–139.

编辑/排版：医心编辑部