D-二聚体的临床意义

01、D-二聚体是什么?其合成过程是怎样的？

D-二聚体是纤维蛋白（俗称：血凝块）的降解产物，其在人体的合成途径如图1所示。

图1

02、D-二聚体有何特点

D-二聚体是临床常用的检验指标，其数值上升常反映人体高凝、纤溶亢进。D-二聚体的特异性低，某些生理和病理过程均会致其数值上升。具体如下：

生理：高龄、妊娠等。

随着年龄增加，D0-二聚体可呈现生理性增高。为降低D-二聚体在高龄人群中的假阳性，美国急诊医师协会等机构推荐“年龄校正的D-二聚体数值”用于该类人群，即患者年龄＞50岁，D-二聚体的校正公式[2]：年龄（岁）*0.01，单位：mg/L，该公式的数值作为正常参考值上限。   此外，其他人群D-二聚体数值的正常上限推荐为0.5mg/L。  

病理：血栓性疾病[深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、静脉血栓栓塞（VTE）]、血管性疾病[急性主动脉夹层（AAD）]、肿瘤、败血症等。

检测D-二聚体便利、成本低，且数值正常的D-二聚体是排除DVT、PE的重要方法。所以，D-二聚体常用于临床诊疗中。

03、升高的D-二聚体对临床诊治有何意义？

临床上常见的有弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤和脓毒血症等均可使 D - 二聚体升高。

一般认为与以下疾病相关

D - 二聚体与妊娠、先兆子痫、窒息

1. 妊娠、先兆子痫 Trafatter 报告 204 例先兆子痫妇女中 79 例 D - 二聚体增高，而 88 例正常孕妇全正常。该指标对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义。 D - 二聚体检测排除妊娠 VTE：随着妊娠期的发展，孕妇的 D - 二聚体值随之逐渐升高，可高至基础值的 3~4 倍。若妊娠期发生 VTE，即可干扰 D - 二聚体排除 VTE 的有效性。若 D - 二聚体结果阴性，仍有排除 VTE 的价值。 2.D - 二聚体和新生儿窒息检测关系 国内张海英等在一项研究中发现窒息组脐血 D - 二聚体值明显高于正常对照组（P<0.01）。而重度窒息组脐血 D - 二聚体值较轻度窒息组升高更为显著（P<0.01）。

D - 二聚体与心脑血管疾病

1.D - 二聚体和心梗的关系 国内于军等在一项临床研究中发现 D - 二聚体含量在急性心梗（AMI）患者中较正常组明显升高（P<0.01）。使用尿激溶栓后、心梗组 48 h 后 D - 二聚体含量均较前下降。 RidkerPM 等人的一项研究发现：D - 二聚体和缺血性心肌病密切相关，后者的发生率随着 D - 二聚体浓度的升高而增加（P<0.01）。升高的 D - 二聚体预示着未来有较高的心梗风险，但不是一个独立的预测因子。 2.D - 二聚体和脑梗的关系 Berge 等在一项研究中发现：D - 二聚体的水平和脑梗的程度线性相关，不管是在入院时还是在出院后，都可以用来判断脑梗患者的预后。 FattoriB 等发现在单侧的前庭瘫痪中 D - 二聚体也升高。国内刘强等的研究发现，血浆 D - 二聚体水平高的患者，再次发作脑梗的几率也相对较高。 3.D - 二聚体在深静脉血栓中的应用 D - 二聚体在深静脉血栓中总的诊断价值和在 PE 中的诊断价值类似：阴性的 D - 二聚体可以基本排除 DVT 形成的可能；阳性的结果意义不大（特异性不够强，很多疾病可以引起 D - 二聚体的升高）。 D - 二聚体在 DVT 诊断中的敏感性为 95%，特异性为 40 %，阳性预测值为 48%，阴性预测值为 95%。 JackHirsh 等认为，阴性的 D - 二聚体可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）；BounameauxH 等的研究证实单一的 D - 二聚体检查就可以排除门诊 1/3 怀疑为 DVT 病人，从而大大节约医疗费用和时间。 4.D - 二聚体和胸主夹层的关系 ThomasWeber 在对有急性胸痛的病人作了一个前瞻性的研究后发现，所有确诊为胸主夹层的病人 D - 二聚体都明显升高，升高的程度和发病到实验室检查的时间与夹层的大小相关，但和病人的预后没有关系。 5.D - 二聚体和 DIC 的关系 大量的临床实践证明，作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D - 二聚体在 DIC 的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC 是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓 - 出血综合征。 其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在 DIC 形成早期即有 D - 二聚体升高，而且随病程的发展，D - 二聚体可持续升高达 10 倍以上。 因此，D - 二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标。另外，D - 二聚体与纤维蛋白降解产物（FDP）同时测定，可大大提高其诊断效率。

D - 二聚体与肺系疾病

1.D - 二聚体和肺动脉高压的关系 D - 二聚体检测对于评估原发性肺动脉高压病人有一定作用，有助于确定重症高危患者。 Shitrit 等报告血浆 D - 二聚体水平与纽约心脏病学会心功能分级（P=0.01）及肺动脉压（P=0.03）呈正相关，与动脉血氧饱和度（P=0.03）及 6 分钟行走距离（P=0.04）呈负相关。 1 年生存率也与血浆 D - 二聚体水平呈负相关（P=0.004），血浆二聚体水平较高者预后较差。 血浆 D - 二聚体水平与性别、年龄、肺一氧化碳弥散量及心脏指数无相关性。

D - 二聚体与肝脏疾病

1.D - 二聚体和肝脏疾病中检测的关系 在肝脏疾病中，血浆 D - 二聚体的含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。Wilder 等测定 59 例急性和慢性肝病患者血浆 D - 二聚体，其中 48 例有不同程度地升高。 晋光荣等发现各型肝炎患者 D - 二聚体水平明显高于对照组，这可能与抗凝系统受损有关。抗纤溶酶及 AT—Ⅲ 等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物 D - 二聚体等明显升高。 因此，D - 二聚体的浓度可能可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。

D - 二聚体与肾脏疾病

1.D - 二聚体和肾病中检测的关系 国内诸葛洪等对 47 例儿童肾脏病患者及 15 例正常健康儿进行血浆 D - 二聚体和血 FDP 测定，并对 15 例肾病患儿在应用抗凝治疗前后作动态检测。 结果不同肾病患儿血 D - 二聚体值均高于正常组，其中以肾病组升高更为显著（P<0.01）；15 例肾病患儿动态检测结果表明经过抗凝治疗后血 D - 二聚体值下降并接近正常。    结果提示：在无临床栓塞表现的儿童肾脏病，测定 D - 二聚体可间接预测高凝状态存在，并可作抗凝药物治疗的依据和预后估计。

D - 二聚体与免疫疾病

1.D - 二聚体和系统性红斑狼疮（SLE）关系 国内王福党等的研究发现，活动期 SLE 患者血浆 D - 二聚体明显高于稳定期及健康对照组，稳定期 D - 二聚体明显下降，活动期患者随着病情的好转和稳定，其血浆 D - 二聚体水平逐渐呈下降趋势。 可能活动期患者处于高凝状态和纤溶活化，因而造成 D - 二聚体水平升高。提示 D - 二聚体可以作为判断 SLE 疾病活动性和临床疗效的指标。

D - 二聚体与恶性肿瘤

大量的文献表明，肿瘤可以引起患者 D - 二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。 MasatoshiOya 等在一项研究中发现，结直肠癌患者的 D - 二聚体比良性疾病患者的明显要高，术前的 D - 二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。 术前 D - 二聚体水平高的患者术后生存期明显要比低的患者短。孔荣等对 128 例恶性肿瘤患者进行 D - 二聚体测定。 结果发现：急性白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高。 有明显差异（P<0.05），缓解期明显低于初发期（P<0.05）；恶性淋巴瘤组随分期不同 D - 二聚体水平不同，实体瘤转移组明显高于未转移组，相比差异有显著性（P<0.01）。 OsamuTaguchi 等将全部肺癌的患者按照所有患者 D - 二聚体的中间值 150 mg/ul 分成两组，高 D - 二聚体组的生存率比低 D - 二聚体组低，并且这种预测因素排除了肿瘤分期、组织类型、肿瘤大小对生存期的影响。 推测肿瘤患者中高凝血状态是和组织因子依赖的外原性途径和非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。 外原性途径被认为是由宿主的单核细胞或者血管内皮细胞激活的。非组织因子相关的肿瘤促凝作用被认为是直接激活因子 X。 尿激酶激活纤溶是肿瘤的另一个特征，肿瘤间质细胞分泌的 u-PA 由肿瘤细胞表面的 u-PA 受体结合，不仅激活纤溶酶原，造成纤维蛋白降解；而且激活蛋白水解酶，引起肿瘤宿主界面的基质分解，造成肿瘤的转移和侵袭。

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