病例分享丨术中遇到过敏性休克，如何快速、有效地进行麻醉管理？

临床上药物引起的过敏反应比较常见，但引起严重过敏性休克者较少见，尤其是在全身麻醉手术中出现的严重过敏性休克少见。今日与大家分享一例术中过敏性休克患者的麻醉管理，希望对大家有所帮助。

病例摘要

患者2天前进油腻饮食后突然出现右上腹痛，偶向背部放射，伴发热，最高37.9 ℃，伴恶心呕吐。至当地医院就诊，查血常规示：白细胞12.6×109／L；CT示：肝内胆管及胆总管扩张。于当地医院输液及止痛治疗（具体不详）后腹痛缓解，发热控制。

为求进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“胆管占位性病变”收治入院。病程中患者神志清，精神一般，饮食睡眠差，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。

既往史：平素健康良好，否认肝炎、结核等传染病史，既往高血压史，不规律服用吲达帕胺，血压控制可，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，23年前胆囊结石手术史，10余年前卵巢囊肿手术史，7年前胆管结石手术史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

术前检查

报告日期：2022-10-22

麻醉过程

15:20 患者入室后，常规开放静脉通路，予以心电监护，局麻下行动脉穿刺，心率（HR）65次/min，血压（BP）155/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SpO2）97%。

15:40 麻醉诱导：充分预充氧后，静脉注射咪达唑仑3 mg、依托咪酯20 mg、舒芬太尼50 µg、维库溴铵6 mg，插入气管导管行机械通气。于超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞（TAP）。麻醉维持：七氟烷、环泊酚、瑞芬太尼。

17:18~18:10 0.9%氯化钠+氢化可的松50 mg。

17:18~18:10 10%葡萄糖酸钙2 g泵注。

17:19~18:10 0.9%氯化钠+甲强龙500 mg。

17:19~18:10 氯化钾2 g泵注。

18:10 血压维持在130~140/68~78 mmHg，暂停手术转ICU。

血气分析

术后随访

在ICU经过加强补液、输白蛋白、补钾等治疗后，患者于10.27 21:30拔管、10.28 09:04转入普通病房。

普通病房期间，予以常规补液，输白蛋白、补钾治疗，患者血压和心率稳定，自述胸前区疼痛，予以复查胸片，未提示肋骨骨折。

10.27

谷草转氨酶111 U/L。↑

乳酸脱氢酶352 U/L。↑

肌酸激酶38 U/L。

肌酸激酶同工酶2.60 ng/ml。

超敏肌钙蛋白T 96.9 ng/L。↑

11.01出院

谷草转氨酶29 U/L。

乳酸脱氢酶165 U/L。

肌酸激酶13 U/L。

肌酸激酶同工酶0.58 ng/ml。

超敏肌钙蛋白T 7.3 ng/L。

思考讨论

患者发生了什么？

1.考虑全麻手术期间药物过敏。

2.患者入室开放静脉通路后予以复方电解质，0.9%氯化钠+头孢哌酮钠他唑吧坦钠2.5 g静滴。在抗生素输注过程中患者血压轻度下降，升压药补救可恢复。换羟乙基静滴约10 min，患者血压降至40/20 mmHg。麻黄碱、去氧肾补救后血压不可恢复。

3.严重过敏反应是指机体在接触过敏源刺激后，突发严重的、可危及生命的全身性过敏反应。

如何快速做出判断？

当满足以下三个标准中的任意一个时，高度怀疑严重过敏反应：

1.急性起病（数分钟至数小时内）出现累及皮肤和/或皮肤黏膜组织症状，如全身皮疹、瘙痒或潮红，唇、舌或悬雍垂肿胀，且存在以下情况中至少一种：（1）呼吸系统症状，如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、呼气峰值流量（PEF）下降、低氧血症。（2）血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状，如肌张力减退、晕厥、大小便失禁。

2.患者接触可疑过敏原后数分钟至数小时内快速出现下述2种及更多症状：（1）皮肤黏膜组织症状，如全身皮疹、瘙痒或潮红、唇、舌、悬雍垂肿胀。（2）呼吸系统症状，如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、PEF下降、低氧血症。（3）血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状（如肌张力减退、晕厥、大小便失禁）。（4）持续的胃肠系统症状，如腹痛、呕吐。

3.患者接触已知过敏原后（数分钟至数小时内）血压下降：（1）婴幼儿及儿童：收缩压低于相应年龄值或较基础值下降超过30%；儿童低收缩压的定义为1月龄~1岁：＜70 mmHg；1~10岁：＜[70 mmHg+（2×年龄）]；11~17岁：＜90 mmHg。（2）成人：收缩压＜90 mmHg或较基础值下降超过30%。

如何有效处理？

1.首先脱离过敏原，保持呼吸道通畅。此患者考虑过敏原为（1）抗生素（已输完）；（2）羟乙基淀粉。因在抢救患者过程中，未意识到羟乙基过敏，加压输注1000 ml羟乙基，患者情况明显好转，因此考虑过敏原不是羟乙基淀粉。

2.肾上腺素：对于Ⅱ级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物，应尽早使用。肾上腺素可预防并缓解气道黏膜水肿从而避免气道阻塞。

3.吸入β2受体激动剂：可作为严重过敏反应救治的二线用药，有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）。

4.糖皮质激素：可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉使用激素（如静脉应用氢化可的松或甲泼尼龙）可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险。吸入激素可用于治疗气道黏膜水肿引起的气道阻塞（注：双相反应是指过敏反应初次症状缓解后，数天内在未接触过敏原情况下过敏反应再度发作）。

5.H1受体拮抗剂（抗组胺药）：可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。Ⅰ级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注。

6.液体：液体复苏可用于严重过敏反应伴循环系统不稳定的患者，液体用量一般为20 ml/kg，根据患者情况调整剂量。

小结

全麻期间用药种类多，变态反应的发生概率高，而且复合用药多，致敏原难寻找。麻醉状态下机体应激能力下降，前期症状往往和麻醉因素、术中出血、低心排血量难以鉴别，有时处理可能会被拖延，因而病情往往更严重。

对于严重性过敏反应，可能在数分钟内发生呼吸、心搏骤停和死亡，及时评估和治疗至关重要，肾上腺素作为严重过敏反应救治一线用药，其规范使用具有重要意义。

来源：麻醉课堂

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭