输血医学案例研究（8）发生溶血，请拨“M”

案例8  发生溶血，请拨“M”

一位患有镰状细胞病（HbSS）的40岁女性，准备进行开放性肺活检（Open lung biopsy），向您咨询。她的红细胞表型为O、D+、C+、c+、E−、e+、K−k+、Fy（a−b−）、Jk（a+b+）、M−N+、S−s+。医院记录显示，之前检测到以下抗体：抗-Fy3；抗-E；抗-Jsa；抗-M；抗-S，在37°C下均具有活性。入院当天，LISS-IAT(低离子强度盐溶液-间接抗人球蛋白试验)组合检测到抗-Fy3和抗-S；木瓜蛋白酶（Papain）处理后检测到弱的抗-E抗体。患者血红蛋白为7.5g/dl；血红蛋白S（HbS）73%；血小板313×10^9/l；INR1.1；APTR 0.98。

注：活化部分凝血活酶时间比值（APTR，Activated Partial Thromboplastin Time Ratio)）, 是患者测试时间/平均正常对照时间的比值。【参考范围】：未抗凝的成人0.87–1.13；普通肝素治疗1.5–2.5。

Q1.您建议术前输血吗？

A1. 是的 。开放式肺活检需要全身麻醉(General anesthesia)，可能并发气胸（Pneumothorax）。尽管术前输血优于“不输血”方法缺乏高等级证据，但将血红蛋白水平提高到10-11g/dl，同时稀释HbS，是明智的。

Q2. 如果是的话，你会建议添加剂输血(Additive transfusion，悬浮红细胞？)或红细胞置换（Red cell exchange）吗?

A2. 可以使用任一种技术；然而，考虑到多种同种异体抗体(Alloantibodies)，单纯输血(Simple transfusion)将是一种更实用的方法。在接受低/中风险手术的镰状细胞病（SCD）患者中进行的一项大型随机对照试验（Vichinsky et al. 1995）发现，与单纯输血提高血红蛋白至10.0–11.0 g/dl相比，红细胞置换（HbS降低至约30%）没有任何优势。

Q3. 明确说明，您要为这位患者申请什么血液？

A3.O型 ，E-阴性；Fy（a−b−）；Jsa阴性；M-阴性；S-阴性。所选血液单位的HbS应为阴性。SCD中输血红细胞的最佳年龄（Optimal age）是有争议的；大多数血液学家偏爱 不超过10-14天年龄的细胞 。需要注意的是，后一项要求可能会进一步减少输血单位的可获得性。

进行了自动红细胞置换，旨在将HbS降低至25-30%，并将红细胞比容提高至0.32。选择了6个单位的血液，与既往检测到的抗体相对应的抗原呈阴性（Negative）， 除了M （推测为“冷”抗体）。37°C时所有血液单位的IAT交叉匹配均为阴性（Negative）。

第二天进行开放式肺活检，患者顺利康复，随后出院。出院时，她的 血红蛋白 为9.3 g/dl。 手术后八天，她再次入院 。入院时她的血液检测结果如下： 血红蛋白 4.2g/dl；胆红素110 μmol/l；网织红细胞60×10^9/l； 血红蛋白 38%；血小板235×10^9/l；结合珠蛋白0.1 g/l； IgG和C3d的DAT呈强阳性 。

Q4. 最可能的诊断是什么？

A4. 患者出现 延迟性溶血性输血反应（DHTR） 。当致敏患者（Sensitized patient)接触携带免疫抗原的红细胞时，所有溶血性输血反应都会发生。由于致敏（Sensitization）可能发生在几年前，异体抗体的滴度通常下降到无法检测的水平，并且在输血前测试中可能会错过。再次激发后，会出现二次免疫反应，通常在输血后5–21天（因此称为“延迟”HTR），但有时早在24–48小时发生。DHTR的溶血主要发生在 血管外 ，除少数情况外，仅限于输入的抗原阳性（供体）细胞。

然而，在自动红细胞置换过程中，输注5到10个红细胞单位作来替代患者的细胞，这显著增加了DHTR的风险和严重性。

关键的 确认试验 （Confirmatory test）是在患者红细胞的洗脱液中 鉴定 IgG亚类的抗M抗体 (Anti-M antibody of IgG subclass)。在重复抗体筛选中也发现了 抗-M抗体 。抗-M抗体通常在较低温度下具有活性（ 图8.1 ），因此在临床上没有意义。然而， 在本病例中，抗-M在37°C时是活性的 ；这些例子必须被视为具有潜在的临床意义。考虑到 70-80% 的 随机献血者 为 M阳性 ，因此，大多数选择用于交换的血液 表达有抗原 ， 这种可能性很大 。

图8.1红细胞抗体鉴定面板（ Red cell antibody identification panel ）抗-M的典型反应模式。

注意，抗体在15°C时有反应，但在37°C时不反应（案例8中的示例是一个例外）。“剂量效应”是明显的，例如，对同时表达M以及其对立N抗原的细胞（细胞3、5和8）的反应较弱。

评论（COMMENTARY）

延迟性溶血性输血反应（DHTR） 的发病率估计为每2500至11000个输血单位中有1例。一些估计包括DSTR（延迟血清学输血反应），例如，在洗脱液中鉴定出同种异体抗体的阳性DAT，但没有溶血。DHTR本身很少致命，但可能会加重其他疾病，导致不良结果。

众所周知，与DHTR 相关的抗体 是Kidd、Rh和Duffy系统的抗体 。镰状细胞病（Sickle cell disease）与红细胞抗原的高同种异体免疫率有关，这影响了20-30%的患者。因此，DHTR的发病率增加。镰状细胞病DTHR通常与其他输血患者的DHTR模式相似，但在极少数情况下，它表现出一些 独特的特征 ：血红蛋白迅速下降至低于输血前的水平；溶血常伴有疼痛危象（Painful crisis）；血红蛋白尿(Hemoglobinuria)是常见的；显著的网状细胞减少（Reticulocytopenia），尤其是与患者的正常网织红细胞计数相比（ 图8.2 ）。

图8.2 镰状细胞病患者的延迟溶血反应(Delayed hemolytic reaction, DHR)。

血红蛋白（g/dl；蓝线）；网织红细胞（×10^9/l，红线）；箭头：输血事件；倒三角形：静脉注射免疫球蛋白，1g/kg；绿线：泼尼松龙60mg/天。

某些患者的 红细胞生成受到抑制 (Suppression of erythropoiesis)可能会导致严重贫血；在其他患者中，一种称为“ 旁观者溶血 （Bystander hemolysis）”的现象可能会发生，即 除了输注的红细胞外，自体红细胞也发生溶血 。事实上，在典型DHTR上出现自身抗体（Auto-antibodies）的报告证实了这一假设。

这种综合征，以前称为“ 高溶血 (Hyperhemolysis)”，现在称为“ 镰状细胞溶血性输血反应综合征 (Sickle cell hemolytic transfusion reaction syndrome)”（Petz et al. 1997；Garratty，1997），值得认可和进一步研究，因为在最严重的形式下，它可能危及生命。溶血甚至会影响表型完全匹配(Phenotypically fully matched)的红细胞，因此应避免输血，除非贫血危及生命。

皮质类固醇 (Corticosteroids)、 高剂量静脉注射免疫球蛋白 、 利妥昔单抗 (Rituximab)和 促红细胞生成素 (Erythropoietin)已被用于 治疗该并发症 ，但其有效性程度很难评估。

参考（References）

1. Garratty G. Severe reactions associated with transfusion of patients with sickle cell disease. Transfusion. 1997;37:357–61.

2. Petz LD, Calhoun L, Schulman IA, et al. The sickle cell hemolytic transfusion reaction syndrome. Transfusion. 1997;37:382–92.

3. Vichinsky EP, Haberkern CM, Neumayr L, et al. A comparison of aggressive and conservative transfusion regimens in the preoperative management of sickle cell disease. N Engl J Med. 1995;333:206–13.

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