【醉仁心胸】电视胸腔镜手术竖脊肌平面阻滞：程序化间歇输注VS连续输注一项双盲随机对照研究

编译：姚敏敏

审校：李懿 

背景：

竖脊肌平面阻滞（ESPB）首次报道于2016年，作为一种新的超声引导躯干阻滞，已用于各种手术。ESPB 在电视胸腔镜手术 (VATS) 中提供镇痛作用，之前报道其镇痛效果不亚于椎旁阻滞。然而，这其中有几个问题需要解决。尽管有大量关于其临床疗效的报道，其镇痛机制仍缺乏共识。 此外，还没有既定的最佳经导管输注的给药方案。ESPB 是一种筋膜间平面阻滞; 因此，考虑到药物在平面间的播散，给予一定的溶液量作为推注是较为理想的。

程控间歇推注输注 (PIB)，可自动给予固定剂量固定时间间隔的溶液体积，已用于连续周围神经阻滞四肢和分娩时的硬膜外麻醉。据以前的研究报道，用于椎旁阻滞的 PIB 产生更强的麻醉效果且优于在 VATS 中持续输注的术后镇痛效果。虽然有报道，ESPB 的 PIB 方法在心脏或胸部手术中是有效的，很少有研究比较 PIB 和连续输注在VATS 中差异。因此，本研究旨在比较 VATS 中 PIB 和持续输注对于 ESPB 的效果。研究设置了PIB每小时局麻药用量为持续输注的一半。假设 PIB 将在局麻药使用量更小的情况下提供更有效范围更广的麻醉效果。该研究发表于欧洲麻醉学杂志（EJA）二月刊。

方法：

这项单中心、双盲的前瞻性随机临床试验在日本进行，招募了ASA分级1-3级并在2019年6月21日至2020年3月5日期间行VATS的肺癌患者。排除标准如下：无法签署知情同意，年龄小于 20 岁或大于80岁，BMI超过30kg/m、凝血病、开胸手术或乳房手术史，使用阿片类镇痛药，精神或神经障碍，对围手术期药物过敏、支气管哮喘、肾功能受损估计肾小球滤过率低于50ml/min和预计行肋骨切割开胸术或胸膜切除术。

五十名患者被随机分配到两组不同的导管输液方案：在术中推注 0.375% 罗哌卡因20毫升负荷量后以 8 ml/h 输注0.2%罗哌卡因（C 组）或 程控间歇推注输注组：每2小时推注0.2%罗哌卡因8毫升（P 组）持续45 小时。患者登记和分配均由一名麻醉医师进行，而ESPB操作由对区域阻滞熟练的麻醉医师进行，而并非患者的主管麻醉医师。

主要终点指标为术中初次给药后21小时后锁骨中线的皮肤阻滞节段。次要终点指标是初次给药后5小时后在锁骨中线皮肤阻滞节段； 在脊柱旁、腋前线和胸骨旁皮肤阻滞节段；在休息和活动期间数字评分量表 (NRS) 评分; 术后 24 和 24 至 48 小时吗啡补救的药量； 额外使用的止痛药以及术后恶心呕吐(PONV) 频率。

围手术期麻醉管理

全身麻醉诱导：异丙酚联合瑞芬太尼（0.1-0.5mg/kg/min)、罗库溴铵(0.8mg/kg）和芬太尼（50mg）进行双腔气管导管放置； 麻醉维持通过异丙酚（靶控输注），罗库溴铵和瑞芬太尼进行。 持续输注罗库溴铵（6-7mg/kg/min）维持TOF在0到1。在低血压的情况下，使用去氧肾上腺素（0.05-0.1mg）和麻黄碱（2 至 4 毫克）。

关闭胸腔前，静脉注射吗啡（0.2mg/kg)，瑞芬太尼剂量相应地逐渐调小。静脉自控镇痛调整为吗啡/ml,使用CADD-Solis泵（SmithsMedical, St. Paul, Minnesota, USA)，基本流量为0ml/h、按压一次的剂量1ml（1mg），锁定时间为15min 手术结束时，氟比洛芬 (50 mg)静脉内给药。为了防止PONV，术中给予氟哌利多（1 mg）在手术结束以及手术后 6 和 12 小时甲氧氯普胺 (10mg)。手术后外科医生挤压胸腔引流管前注射氟比洛芬 (50 mg)。此外，如果吗啡不能有效控制镇痛，应患者要求额外镇痛选项包括静脉注射氟比洛芬（50 毫克）或对乙酰氨基酚（1000 毫克）。

超声引导竖脊肌平面阻滞

全身麻醉诱导后，患者置于侧卧位，使用 X-porte 超声机（Fujifilm SonoSite Inc., Bothell, Washington, USA) 和线性探头（13–6 MHz；HFL38xp；Fujifilm Sono-Site Inc.) 及无菌保护套。在T4或T5肋间水平进针，通常这根据外科医师手术操作切口的位置决定。皮肤消毒后，探头平行放置到脊柱旁以显示T4或T5水平横突。18号Tuohy 针从头端向尾端进针，直到到达横突上方。随后，注入10毫升生理盐水以水力解剖竖脊肌和横突之间的筋膜间隙，随后置入多孔硬膜外导管并超过针尖3厘米。针取出后，注入1至2ml空气盐水混合物以确保导管在合适的平面，抽吸无血液，然后使用医疗粘合剂固定导管以防止移位和溶液泄漏。

两组均在初始术中给药 20 毫升后（0.375%罗哌卡因）后启动各组输注方案（ C 组持续输注，P 组PIB），均使用CADD-Solis泵。每组的泵由先前进行病人分配的麻醉医师发放，并被放在一个黑色的袋子里，以此对患者、护士和麻醉医师隐藏泵的输注设置。 负责的麻醉医师只允许按下开始按钮。全身麻醉苏醒后，所有患者均转移到重症监护病房。 在术中初始推注剂量后 5h和21h 使用2.0-g Semmes-Weinstei单丝检查患者皮肤节段的感觉缺失  先前的研究报道ESPB产生的麻醉区域分布与皮肤节段不对应，然而，在本研究中发现其为对应，并与对侧显著不同。 而且，术后静息和活动时的疼痛评价是由对方案不知情的护士使用 11-NRS（0，无痛；10，可想象的最大疼痛）在手术后 2、4、6、12、24 和 48 小时进行评估。在第二术后当天，通过五点量表评估问卷（0，无症状；1，几乎没有；2，通常；3，大多数时候; 和 4，一直）对患者2天的PONV频率进行评估。

结果：

在接受入组资格评估的76名患者中26名被排除在外，因此，50名患者被随机分配到两组。C组中的一名患者由于其手术改为排除楔形切除术被排除。

因此，C组24名患者和 P 组 25 名患者被纳入最终分析（图 1）。

表 1总结了患者背景和手术情况。

初始推注给药后 5 小时和 21 小时感觉阻滞结果如图 2 所示。初始推注给药后 5 小时和 21 小时两组间锁骨中线的皮肤阻滞节段差异分别为 1.0（95% CI 0.5-1.5）和 1.6（95% CI 1.1-2.0），在两个时间点，P组的皮肤阻滞区域均明显大于C组（P<0.001）。类似地，在给药后 21小时脊柱旁和两个时间点的腋前线P组的皮肤阻滞区域明显比C组大（21小时脊柱旁区域 P = 0.017，腋前线P<0.001）。然而，两组之间在5小时的脊柱旁区域以及5小时和21小时的胸骨旁区域没有显著差异（分别为P = 0.58、0.27 和 0.75）。在胸骨旁区域，两个时间点两组的皮肤阻滞区域都很小。

NRS 分数如图 3 所示。以 NRS 为因变量，组和时间点为两个因素的双向方差分析显示组间无交互作用（F=0.279，P=0.869）或主效应（F=2.411，P=0.129），仅显示时间点的主效应（F=13.170，P<0.001）。使用 Bonferroni 校正方法进行多重比较的结果表明，无论组（C 组或 P 组）如何，在所有时间点中，静息时的 NRS 在 术后2小时最高，并且具有统计学意义。对活动时 NRS 的相同分析显示组间没有相互作用（F=0.229，P=0.913）或主效应（F=3.195，P=0.083），只有时间点的显著主效应（F=5.208 , P<0.001)。多重比较的结果表明，12 h 时的活动时NRS显著低于 2 h， 12 小时比 24 小时低，与组（组 C 或 P）无关。

表2总结了术后0至24小时和24至48小时的吗啡消耗量。术后24小时内各组吗啡消耗量的中位数差异为4mg，P组显着低于C组（P=0.035），但是在术后24至48小时在各组之间没有显着差异(P = 0.73) 。组间额外镇痛药的数量无显著差异 (P=0.46)，PONV发生率也无显著性差异 (P=0.88)。在研究期间无不良事件，例如对局部麻醉剂过敏，气胸、血肿或神经损伤发生。没有意外导管滑脱、打结或堵塞的情况。

结论：

与持续输注相比，VATS 中使用PIB进行 ESPB 导致更广泛的麻醉区域同时使用更少量的局部麻醉剂，并减少术后早期的阿片类药物需求。尽管如此，进一步发展使用 PIB方法进行筋膜间平面阻滞的研究是需要的。

讨论：

此研究表明在VATS中，使用 PIB 方法的ESPB与连续输注方法相比具有更广泛的麻醉区域并且需要局部麻醉药量更低。研究者设置了不同剂量的局麻药，并观察使用较少量局麻药的 PIB 技术是否能提供更有效的镇痛效果。罗哌卡因的总剂量（不包括初始推注输注）是P组360mg，C组720mg。因此，PIB方法在保持镇痛效果的同时节约了局麻药。本研究中 PIB 方法的每次注射体积为8ml，低于之前报道。但是注射间隔缩短为2小时以避免镇痛脱节，保证之前局部麻醉药效果仍然存在。

据报道，ESPB 诱导的皮肤阻滞区域在脊神经后支区域更为明显。在本研究中，通过感觉阻滞的皮肤节段数量进行了感觉检查，如图 2 所示，开始导管输注的5小时后椎旁区域无差异。这可能有是由于术中手动推注局麻药的残留效应，掩盖了输注方法造成的差异。 相反，在开始输注后 21 小时，组间皮肤感觉阻滞节段差异扩大至约 1 个节段。这表明有效范围可由 PIB 维持，而 C 组的效果则被削弱。在腋前线和锁骨中部区域，P 组在 5 小时时显示出比 C 组更宽的皮肤阻滞节段，并且在 21 小时时差异更大。在既往研究中，ESPB 的效果在侧胸不如在背部明显，术中手动推注确实没有产生足够的效果来弥补术后5h的差异 5，导致PIB在这两个时间点均占据优势。VATS是一种微创手术涉及比开胸手术更小的切口，并且观察口通常插入第三至第五肋间内；因此，需要对胸部外侧区域进行更广泛的镇痛。考虑到疼痛强度一般术后第一天比第二天高，术后早期镇痛对于预防并发症和慢性疼痛的发展非常重要。 

在本研究中，术后早期阿片类药物消耗量的差异有统计学意义术，但是这种差异的程度没有临床意义。此外，两组术后4至48小时的静息NRS中位数均低于2。术后疼痛评分无显著差异，说明两组的镇痛作用在临床上都属可接受的。换句话说，使用 PIB 技术，即使是少量的局部麻醉剂可提供足够的镇痛作用。以前的研究报告说，即使是ESPB单次注射联合术后阿片类药物，在VATS 术后也可以提供较好的镇痛，表明微创技术可能导致NRS 值无差异。另一个可能的因素是这与研究的样本量小相关，而并非是真正的等效。

如前所述，ESPB的镇痛机制尚未阐明。Chin和 El-Boghdadly提出镇痛作用是由于药物通过肋横突孔转移到椎旁间隙所致。在一项尸体研究中，Ivanusic 等人报道，镇痛通过作用于背部至后侧躯干的筋膜间平面的神经产生。Cho等人使用微型计算机断层扫描成像描述了椎旁腔室和竖脊肌隔室通过后上肋横突相通韧带(SCTL) 空间进行交流。然而根据Lonnqvist 等人报道镇痛作用主要是由于增加局部麻醉药的血浆浓度。本研究发现胸骨旁区域的阻滞程度在两组中均有限，即由肋间神经前皮支支配的区域。这种观察有两个可能的原因。第一个是ESPB中药物溶液有限地迁移到TPVS，第二个是胸骨旁区域的皮肤受双侧神经支配。关于是否局麻药血浆浓度升高导致ESPB镇痛效果的差异，在这项研究中，对 PIB 和使用类似每小时剂量连续输注的椎旁阻滞中局麻药血药浓度的比较表明，两组之间的血药浓度没有显着差异。De Cassai 等人  研究了ESPB中利多卡因的药代动力学。在他们的研究中，推注的利多卡因溶液被迅速吸收到血液中，在给药后几分钟达到最大血浆浓度，并提出局麻药的全身镇痛作用为ESPB 的作用机制。虽然本研究未测量血浆浓度，但如果这理论得到支持，有可能暂时血浆浓度增加发生在每次P组输注的间歇，而这可能提供了镇痛作用。 虽然在这项研究中ESPB 的作用机制没有得到明确证明， ESPB 的麻醉区域从背部延伸到侧胸部，因此可以覆盖 VATS 中的切口位置；这种效果在 P 组中比在 C 组中更广泛。因此，PIB 是 ESPB 的合适方法，因为它允许使用更少量的局部麻醉剂实现更广泛的麻醉效果。

这项研究有一些局限性。首先，由于小样本量，安全性评估未充分进行。二、皮肤感觉阻滞使用针刺法；然而，皮肤阻滞面积不一定反映镇痛范围。最后，PIB的推注剂量相对小（每次8ml）。与持续输液相比，维持局部镇痛PIB 方法所需的麻醉剂量较低。这意味着使用PIB应用更高的剂量可以提供更好的镇痛。因此，未来的研究应使用更大的剂量观察 PIB的效能。

编译：姚敏敏

审校：李懿

参考文献：Taketa, Yasuko; Takayanagi, Yuki; Irisawa, Yumi; Fujitani, Taro. Programmed intermittent bolus infusion vs. continuous infusion for erector spinae plane block in video-assisted thoracoscopic surgery: A double-blinded randomised controlled trial. European Journal of Anaesthesiology 40(2):p 130-137, February 2023. | DOI: 10.1097/EJA.0000000000001788

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