基于抗生素治疗和血流动力学优化的院前综合治疗与感染性休克患者 30 天死亡率降低相关

2023-02-22 09:34

脓毒症是最重要的疾病之一。

目的:本研究旨在探讨感染性休克(SS)患者院前治疗完成、抗生素治疗管理和血流动力学优化之间的关系至少为10mL.kg−1.hr−1的液体复苏的30天死亡率。

设计:为了评估院前治疗包完成度(BUC)与30天死亡率之间的关系，采用反概率治疗加权(IPTW)倾向法。

环境:国际指南建议早期治疗以降低SS死亡率。不止一种单一的治疗，包括抗生素治疗和血流动力学优化在内集束化治疗更有效。

患者:回顾性分析2016年5月至2021年3月需要院前移动ICU (mICU)干预的SS患者。

研究和主要结果:在本研究纳入的529例需要mICU治疗的SS患者中，354例(67%)被分析。推测的肺部、消化系统和泌尿系统感染分别是49%、25%和13%的病例的SS原因。总的30天死亡率为32%。71例患者(20%)接受院前抗生素治疗和液体复苏。30天死亡率与院前BUC完成率之间的对数关联(呼吸率[RR]为0.56 [0.33-0.89]；p = 0.02，调整RR 0.52 [0.27-0.93]；P = 0.03)。

结论:基于抗生素治疗和血流动力学优化的院前治疗与mICU治疗的SS患者的30天死亡率降低相关

脓毒症是最重要的疾病之一；每年，全世界有5000多万人患有脓毒症，导致1100万人死亡。此外，脓毒症导致三分之一到一半的住院死亡。尽管过去30年知识和治疗有所改善，脓毒症的总死亡率仍在10%至20%之间，而最严重形式的脓毒症，即脓毒性休克(SS)的总死亡率为50-60%。2016年“脓毒症-3”会议和最近的国际指南更新强调，早期识别、严重程度评估和恢复治疗是降低脓毒症死亡率的优先事项。由于脓毒症是一种真正紧急情况，2019年指南强调需要及早实施早期战略，即“1小时集束化治疗包”，尽管存在争议，但应在第一个小时内开始。循证医学强调，包括早期抗生素治疗(ABT)和血流动力学优化和实施在内的一系列治疗与脓毒症结局的改善密切相关，特别是对于病情较重的患者，即SS患者。血流动力学优化依赖于扩大液体容量和早期输注去甲肾上腺素，目标平均血压(MBP)至少为65mmHg。在之前的一项研究中，在移动ICU (mICU)治疗的SS患者中，我们报道了院前ABT与30天死亡率降低有关。高血压引起生理变化，是脓毒症患者中最常见的共病。对于有高血压病史的患者，MBP目标为65mmHgg可能不合适。最近，Lee等人报道脓毒症患者MBP目标在75 - 85mmHgg之间的更好预后。此外，缩短矫正低血压的延迟时间对于提高生存率至关重要。由于70%的脓毒症发生在医院环境之外，到达医院的中位时间约为60分钟或更长的时间，极端情况下可达120分钟，因此需要澄清院前干预措施对脓毒症和SS结局的影响。然而，迄今为止，尚无SS院前治疗指南，导致法国mICU医生的做法存在很大差异。在本研究中，我们观察到院前治疗组合(ABT管理和血流动力学优化定义为在mICU治疗的SS患者中，完成至少10ml.kg−1小时−1的液体膨胀与30天死亡率降低有关。最近的指南更新建议早期识别、诊断和治疗脓毒症和SS，以降低相关死亡率。在治疗中，ABT和血流动力学优化均与较好的脓毒症预后相关。值得注意的是，在“1小时集束化治疗包”内，ABT和血流动力学优化越早，治疗效果越好，证明了院前实施的合理性。尽管自2004年以来一直存在争议，但建议在脓毒症识别和诊断后的前3小时甚至前1小时内开始ABT。当液体复苏无法达到至少65mmHgg时，血液动力学优化是基于早期液体复苏和/或去甲肾上腺素的使用。因为有证据表明，不受控制和过度的液体复苏是有害的，因此2019年脓毒症生存运动的最新建议建议在脓毒症识别后的第一个小时内，在液体复苏期间或之后使用血管升压药物。然而，在不考虑高血压病史的情况下，每个人至少65mmHg的单一目标值在病理生理上是不够的。一方面，慢性高血压引起生理变化，另一方面，高MBP靶点对心功能、微循环和肾功能的好处已经确定。Lee等人报道，当MBP达到75-85mmHgg时，预后更好。所有这些报道都支持从SS复苏的院前阶段就应考虑高血压病史。目前的研究存在一些局限性。一个主要问题是与观察性研究相关的残留混淆的可能性，尽管采用了精确的控制方法。这是一项回顾性研究，排除了对液体复苏失败后或之前使用升压药的原因的任何结论，也排除了基于既往高血压史的MBP目标。由于来自院前和ICU医疗报告的数据收集，不能排除分类错误。获得的结果不能转座到儿科人群。外周输注去甲肾上腺素的不良事件发生率也未见报道。结果的外部有效性受到基于mICU的法国院前EMS特异性的影响。我们的结果可能受到使用ABT的影响:第三代头孢菌素、头孢噻肟和头孢曲松对大多数肺部、消化道和泌尿系统的社区获得性细菌有效。然而，我们相信治疗和策略对结果的影响比EMS组织更大。该研究的一个优势是，该治疗组合应用于病情最严重的人群，即SS患者，对他们来说，血液动力学恢复和ABT给药不能延迟。尽管ABT和血流动力学优化至关重要，但我们无法确定对结果的影响。我们应该记住，足够的组织灌注压力是必不可少的，以允许ABT到达感染组织。除了所有研究的局限性和优势之外，目前的结果还需要通过更大的前瞻性多中心研究来证实，因为最近广泛的荟萃分析和随机试验并没有发现这样的益处，尽管存在争议。此外，使用“1小时集束化治疗包”治疗脓毒症仍存在争议，特别是美国传染病学会不再支持使用“1小时集束化治疗包”。

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